早期乳腺癌無(wú)創(chuàng)腋窩淋巴結(jié)分期的臨床初步觀察.pdf

1、背景：
　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對(duì)乳腺癌研究的不斷深入，乳腺癌的治療已經(jīng)從個(gè)體化治療邁入了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在確定腫瘤分期、制定治療方案及判斷患者預(yù)后方面均有重要作用，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的必需信息。目前前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）已經(jīng)替代了腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary lymph node dissection，ALND）成為早期乳腺癌患者腋窩外科分期的金標(biāo)

2、準(zhǔn)。但SLNB作為一種有創(chuàng)檢查，仍有相當(dāng)比例的并發(fā)癥發(fā)生，且早期乳腺癌患者中有60％以上的患者并無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)這一部分患者來(lái)說(shuō)SLNB屬于過(guò)度治療。因此若能采用無(wú)創(chuàng)的腋窩淋巴結(jié)分期方式替代SLNB，這部分患者就能從中獲益。超聲檢查是目前最常用于術(shù)前評(píng)估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的輔助檢查，具有較高的靈敏度和特異度，有成為新的無(wú)創(chuàng)腋窩淋巴結(jié)分期方式的潛力；但超聲檢查具有較強(qiáng)的主觀性，受超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、關(guān)注重點(diǎn)的影響較大，導(dǎo)致其結(jié)果的可靠性變動(dòng)較

3、大，因此與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的聲像學(xué)參數(shù)將為超聲醫(yī)生判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供重要參考。同時(shí)超聲檢查具有一定的假陰性率，但超聲判斷出現(xiàn)假陰性的患者的腋窩轉(zhuǎn)移負(fù)荷尚不明確。目前多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)較低的腋窩腫瘤負(fù)荷可以通過(guò)輔助治療得到有效控制，因此若能明確超聲判斷假陰性患者的腋窩腫瘤負(fù)荷在輔助治療可控范圍之內(nèi)，超聲檢查無(wú)創(chuàng)腋窩分期的安全性就更加能夠得到保證。
　　目的：
　　通過(guò)分析超聲聲像學(xué)特征和臨床病理特征對(duì)乳腺癌患者腋窩淋巴

4、結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，建立預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸模型，分析超聲判斷出現(xiàn)假陰性結(jié)果患者的腋窩轉(zhuǎn)移負(fù)荷，探討早期乳腺癌患者中超聲檢查無(wú)創(chuàng)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　納入我院2013年12月至2015年9月期間連續(xù)收治的符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)患者：（1）初治Tis-T2期乳腺癌；（2）未行影響腋窩淋巴結(jié)超聲結(jié)果的檢查或治療（包括化療、放療、穿刺、淋巴結(jié)活檢等）。采用美國(guó)GE LOGIQ E

5、9型及ACUSON Sequola-512型彩色多普勒超聲診斷儀，8-12Mhz高頻探頭，由指定2名高年資超聲醫(yī)師行腋窩超聲檢查，選取最具代表性的淋巴結(jié)，測(cè)量記錄淋巴結(jié)縱徑、橫徑、最大皮質(zhì)厚度、髓質(zhì)厚度及血流分型等聲像學(xué)參數(shù)，計(jì)算縱橫比（縱徑/橫徑）、髓皮比（髓質(zhì)/皮質(zhì)厚度比值）；超聲醫(yī)師根據(jù)淋巴結(jié)聲像學(xué)參數(shù)及自身經(jīng)驗(yàn)做出診斷，將患者分為轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組或可疑組。收集患者年齡、原發(fā)腫瘤T分期、病理類(lèi)型、月經(jīng)狀態(tài)、雌激素及孕激素受體狀態(tài)、

6、Her-2、分子分型等臨床病理特征資料。腋窩淋巴結(jié)分期以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲檢查評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度，比較超聲判斷轉(zhuǎn)移組、可疑組及未轉(zhuǎn)移組的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷；采用單因素及多因素Logistic回歸分析各個(gè)聲像學(xué)參數(shù)及臨床病理特征對(duì)判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)各Logistic回歸模型的診斷效能。
　　結(jié)果：
　　1、共入組患者28

7、2例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.5%（134/282），其中超聲判斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的患者共110例，其中95例患者經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；超聲判斷未轉(zhuǎn)移組患者共117例，其中病理證實(shí)為未轉(zhuǎn)移的有101例。超聲診斷可疑組患者55例，占總體的19.5%（55/282），其中23例患者病理診斷為轉(zhuǎn)移，32例患者病理診斷為未轉(zhuǎn)移。
　　2、超聲判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組+未轉(zhuǎn)移組的靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為85.6%、87.1%

8、、86.4%、86.3%和86.3%，與病理結(jié)果的一致性分析顯示：Kappa值為0.727（P＜0.001）。
　　3、病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，超聲判斷未轉(zhuǎn)移組、可疑組及轉(zhuǎn)移組的平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷分別為1.2、1.8和6.9枚。超聲未轉(zhuǎn)移組平均腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷明顯低于超聲轉(zhuǎn)移組（1.2/6.9枚、P＜0.001），超聲判斷為未轉(zhuǎn)移而病理結(jié)果證實(shí)為轉(zhuǎn)移的患者共16例，其中14例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷僅為1枚，其余2例患者分別

9、為2枚和3枚。
　　4、單因素Logistic回歸分析顯示，超聲聲像學(xué)參數(shù)中淋巴結(jié)縱徑、橫徑、最大皮質(zhì)厚度、髓質(zhì)厚度、縱橫比、髓皮比、血流分型（中央型與混合型）均與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。其中最大皮質(zhì)厚度預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能最佳（ROC曲線下面積為0.872）；臨床病理特征中僅原發(fā)腫瘤T分期和病理類(lèi)型與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）
　　5、多因素Logistic回歸分析顯示，原發(fā)腫瘤T分期、最大皮質(zhì)厚

10、度、髓質(zhì)與皮質(zhì)厚度比值與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P＜0.05）。納入最大皮質(zhì)厚度和髓皮比的多因素Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.879，靈敏度和特異度分別為77.0%、85.1%。納入最大皮質(zhì)厚度、髓皮比與T分期的多因素Logistic回歸模型ROC曲線下面積為0.910，靈敏度和特異度分別為85.1%、83.8%。
　　結(jié)論：
　　1、超聲檢查評(píng)估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準(zhǔn)確性；
　　2、超聲判斷假陰性的患