髂骨釘在腰椎骨盆固定的方法及臨床解剖研究.pdf

1、目的:
　　腰椎的基本結(jié)構(gòu)可分為兩部分，一部分為椎體，一部分為附件;椎板、橫突和關(guān)節(jié)突通過(guò)椎弓根連接于椎體。骨盆的組成包括左右髖骨、骶骨、尾骨及其連接韌帶。界線是環(huán)行線，由骶骨岬、兩側(cè)弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合上緣構(gòu)成。骨盆由這條界線劃分為大骨盆和小骨盆，大骨盆為界線以上的部分，又名為假骨盆，即腹腔的髂窩部分。小骨盆為界線以下的部分，又名為真骨盆，小骨盆有上、下兩個(gè)口，骨盆上口由上述界線構(gòu)成，骨盆的下口則由尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌

2、帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支和恥骨聯(lián)合下緣構(gòu)成，骨盆上下口之間腔稱之為骨盆腔。恥骨聯(lián)合下緣兩側(cè)恥骨下支所形成的夾角叫恥骨角，女性恥骨角的角度較大，約為90～100°，男性恥骨角的角度相對(duì)小一些，約為70～75°。人體在站立體位時(shí)，骨盆上口的平面向前下傾斜，女性骨盆的傾斜度稍大于男性骨盆。女性骨盆上下口是胎兒分娩出的產(chǎn)道，所以男女骨盆有著顯著的差異[1]。腰骶盆連接區(qū)域因?yàn)槌兄嘏c力學(xué)的載荷分布有著特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如腰椎前凸骶骨有傾斜角度、且腰5椎

3、體前方高后側(cè)低呈楔形有向前滑脫的傾向，骶骨扁寬承載腰椎且與兩側(cè)的髂骨通過(guò)韌帶連成微動(dòng)的關(guān)節(jié)，骶骨骨質(zhì)疏松對(duì)螺紋釘把持力不足、前后均有椎孔有神經(jīng)通過(guò)，植入螺釘容易傷及神經(jīng)根，而且骨盆骨折容易傷及后環(huán)的骶骨等。腰椎骨盆的這些特點(diǎn)均可導(dǎo)致腰椎骨盆的易破壞性，因此無(wú)論是腫瘤、創(chuàng)傷或炎癥如結(jié)核等可破壞這種結(jié)構(gòu)，在病灶切除或骨折移位的修復(fù)重建過(guò)程就是恢復(fù)力學(xué)載荷的解剖支撐結(jié)構(gòu)，因此這一連接區(qū)域的特殊結(jié)構(gòu)決定了腰椎骨盆的固定問(wèn)題是比較棘手的問(wèn)題。針對(duì)

4、這些問(wèn)題臨床工作者采用髂骨釘對(duì)腰椎骨盆實(shí)行內(nèi)固定，以取得良好的治療效果[2]。本研究選取2013年1月到2016年1月在我院接受腰椎骨盆固定的56例患者作為研究對(duì)象。并搜集研究對(duì)象的一些基本臨床資料，以能找到最理想的髂骨釘固定腰椎骨盆的方法，對(duì)于髂骨釘使用的安全性與有效性進(jìn)行觀察研究。
　　方法:
　　在2013年1月～2016年1月期間，隨機(jī)選取在我院接受腰椎骨盆病變、骨折治療的患者50例作為研究對(duì)象。其中女患者25例，男

5、患者25例，年齡在22～60歲之間，平均年齡為(41.2±10.3)歲。
　　研究的具體方法步驟(1)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查一般包括患者的年齡、性別、家庭背景、就診的具體體征、影像學(xué)資料，腰椎骨盆CT三維重建圖像，診治結(jié)果及出院后的病情等;(2)采用自填式問(wèn)卷調(diào)查方法收集患者在治療期間的診療情況，手術(shù)前和手術(shù)后的基本生命體征記錄。(3)接診到手術(shù)，全過(guò)程基本由一個(gè)醫(yī)師進(jìn)行操作，出院每隔3各月進(jìn)行電話隨訪，隨訪一年，以能更好的記錄髂

6、骨釘固定腰椎骨盆的臨床治療效果[3]。在手術(shù)前，患者進(jìn)行螺旋CT的掃描以及三維重建，以能更易確定髂骨釘?shù)闹踩朦c(diǎn)，一般把第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點(diǎn)作為髂骨螺釘?shù)闹踩朦c(diǎn)，可標(biāo)記為A點(diǎn)，以A點(diǎn)為起點(diǎn)，在髂骨切面上一般可分為三個(gè)方向植入髂骨釘，分別為坐骨大切跡的上方至髖臼頂部，髂前下棘、髂前上棘，可根據(jù)植入點(diǎn)A點(diǎn)制定三種不同方向的植入髂骨釘?shù)穆窂?，①髂前上棘路徑?biāo)記為AD路徑。②髂前下棘路徑標(biāo)記為AC路徑。③坐骨大切跡上方至髖臼頂

7、部路徑為AB。這三條不同路徑所植入的髂骨釘直徑都在7mm以上，對(duì)這些釘?shù)赖拈L(zhǎng)度、直徑進(jìn)行測(cè)量，釘?shù)赖膮?shù)使用正態(tài)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，都符合正態(tài)性分布。
　　可對(duì)各個(gè)手術(shù)方向的入路進(jìn)行研究和數(shù)據(jù)的分析。對(duì)骨盆周圍數(shù)據(jù)的分析主要包括以下幾個(gè)測(cè)量數(shù)據(jù):主要是S1和骨盆的測(cè)量， S1椎體骶后孔與髂骨釘植入點(diǎn)之間具體距離的測(cè)量;S2椎體骶后孔與髂骨釘植入點(diǎn)之間具體距離的測(cè)量，髂骨釘?shù)闹踩敕较蚺c人體矢狀面外側(cè)成角的測(cè)量;髂骨釘?shù)闹踩敕较蚺c人體橫

8、斷面成角的測(cè)量;坐骨大切跡弧頂至三個(gè)路徑的垂直距離的測(cè)量;髂后下棘至三個(gè)路徑的垂直距離的測(cè)量，髂后上棘與植入點(diǎn)距離的測(cè)量和髂后下棘與植入點(diǎn)距離的測(cè)量[4-5]。在髂骨釘植入手術(shù)時(shí)，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求病人生命體征穩(wěn)定、不發(fā)熱、白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，HGB不小于100g/L，以能達(dá)到最佳的手術(shù)治療效果。在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪追蹤，以便詳細(xì)了解使用髂骨釘固定腰椎骨盆的效果。
　　結(jié)果:
　　測(cè)量出來(lái)的的釘?shù)绤?shù)與性別并沒(méi)有明

9、顯的差別。所開(kāi)通的三條路徑有一定的規(guī)律性，AB路徑、AC路徑和AD路徑的隧腔道的曲度是逐漸增加的，趨勢(shì)是由“I”形狀向“S”形狀過(guò)度，這樣的過(guò)渡形式無(wú)疑是在加大髂骨釘植入的難度，增加手術(shù)的時(shí)間，增大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。在髂骨釘?shù)倪x擇上，包括具體的長(zhǎng)度、直徑和形狀等都要準(zhǔn)確的選擇，在髂骨釘長(zhǎng)度的選擇上有具體的要求，性別的不同，髂骨釘?shù)拈L(zhǎng)度也有一定的差別，髂骨釘選擇的長(zhǎng)度范圍:男性患者的一般范圍:AC路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:124.5±30.22mm;

10、 AB路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:113.5±28.02mm; AD路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:71.5±11.89mm;女性患者的一般范圍:AC路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:117.5±28.22mm; AB路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:102.5±25.11mm; AD路徑所選髂骨釘長(zhǎng)度:69.5±17.63mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義(P＜0.05);最后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示男性髂骨釘螺旋通道尾向偏角與女性患者的髂骨釘螺旋通道尾向偏角并無(wú)明顯的差別。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

11、。男性髂骨釘螺旋通道的外傾角亦與女性患者的髂骨釘螺旋通道外傾角無(wú)明顯的差別。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在外傾角的選擇上，男性患者的一般范圍在25.3±6.2度，女性患者的一般范圍在25.4±6.3度，(P＞0.05)。在所選的區(qū)間內(nèi)，植入點(diǎn)偏向內(nèi)側(cè)時(shí)，可增加外傾角，能比較容易通過(guò)髓腔狹窄的區(qū)域，可增加髂骨釘?shù)拈L(zhǎng)度。
　　結(jié)論:
　　在腰椎骨盆固定中髂骨釘?shù)闹踩朦c(diǎn)、植入方向、長(zhǎng)度、直徑等選擇上是要有一定的要求，骨盆固定

12、髂骨釘?shù)闹踩朦c(diǎn)一般為第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點(diǎn)，在髂后上棘的稍上方，在這個(gè)位置進(jìn)行手術(shù)的好處是能夠增加骶骨后區(qū)的固定階段長(zhǎng)度，增加固定強(qiáng)度，減少髂骨釘松動(dòng)的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。在此位置上行髂骨釘?shù)闹踩胧中g(shù)，有三處不同方向即為坐骨大切跡至髖臼頂部、髂前下棘與髂前上棘的方向。植入點(diǎn)到髂前上棘路徑的髂骨釘長(zhǎng)度要求:男性可定為75mm，女性可定位60mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為45mm，距離髂后下棘的垂直距離為55眥;植入

13、點(diǎn)到髂前下棘路徑的髂骨釘長(zhǎng)度要求:男性可定為135mm，女性可定為127mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為25mm，距離髂后下棘的垂直距離為45mm;植入點(diǎn)自坐骨大切跡的上方至髖臼頂部路徑的髂骨釘長(zhǎng)度要求，男性可定為125mm，女性可定為115mm，此路徑距離坐骨大切跡弧頂?shù)拇怪本嚯x為15mm，距離髂后下棘的垂直距離為35mm。測(cè)量的數(shù)據(jù):男性患者的～般范圍:AC路徑釘長(zhǎng)度:124.5±30.22mm; AB路徑釘長(zhǎng)度:113.

14、5±28.02mm; AD路徑釘?shù)拈L(zhǎng)度:71.5±11.89mm;女性患者的一般范圍:AC路徑釘長(zhǎng)度:117.5±28.22mm; AB路徑釘長(zhǎng)度:102.5±25.11mm; AD路徑釘?shù)拈L(zhǎng)度:69.5±17.63mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義(P＜0.05);外傾角一般范圍:男:在25.3±6.2度之間，女:在25.4±6.3度之間，(P＞0.05)。在行髂骨釘固定腰椎骨盆手術(shù)時(shí)，植入點(diǎn)一般在第一骶骨雙側(cè)骶后孔上緣連線與髂后上棘交點(diǎn)上，坐骨大