抗菌藥物在肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎患者中的合理應(yīng)用分析.pdf

1、目的：
　　評價(jià)短療程抗菌藥物治療肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎(SBP)的療效；了解某傳染病醫(yī)院肝硬化合并SBP的致病菌譜及細(xì)菌耐藥情況；評價(jià)SBP患者中抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合干預(yù)效果。
　　方法：
　　1.回顧性收集天津市某三級甲等傳染病專科教學(xué)醫(yī)院2006.1~2014.12所有診斷為肝硬化合并SBP患者的基本資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、臨床治療及轉(zhuǎn)歸。
　　2.納入腹水常規(guī)多形核中性粒細(xì)胞(PMN)≥250/mm3、首選抗

2、菌藥物(氟喹諾酮、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑類)的劑量與頻次符合藥代動(dòng)力學(xué)要求的上述肝硬化合并SBP的患者，回顧性分析療程為短期(5~7天)或長期(10~14天)抗菌藥物治療原發(fā)性腹膜炎的療效。
　　3.調(diào)查上述 SBP患者的腹水和/或血培養(yǎng)結(jié)果，了解其致病菌及細(xì)菌耐藥率隨時(shí)間的變化情況。
　　4.抗菌藥物合理使用小組對上述肝硬化合并SBP的診斷、抗菌藥物選擇與使用進(jìn)行綜合干預(yù)。
　　5.為了解干預(yù)期間干預(yù)內(nèi)容的變

3、化趨勢，將年份分為2006~2008、2009~2011和2012~2014三個(gè)時(shí)間段。
　　結(jié)果：
　　1.2006~2014年間該醫(yī)院診斷為肝硬化合并SBP的有1110例。
　　2.根據(jù)抗菌藥物療程分析的排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，有250例病例納入該項(xiàng)研究中，其中短療程的有104例(41.6％)，長療程的有146例(58.4%)。酶抑制劑的短療程和長療程的治愈率分別為85.7%(36/42)和82.5%(33/40)，P

4、=0.768；30天死亡率分別為7.1%(3/42)和10%(4/40)， P=0.709?？傮w上，短療程與長療程的治愈率分別為76%(79/104)和84.2%(123/146)，P=0.101，30天死亡率分別為10.6%(11/104)和7.5%(11/146)，P=0.403。
　　3.研究期間，917例SBP患者接受了腹水培養(yǎng)檢查，在208例病例的患者腹水和/或血液中檢出細(xì)菌217株，其中144株來自140例腹水 PMN

5、≥250/mm3患者(陽性培養(yǎng)率為31.9%，140/439)，56株來自于54例PMN＜250/mm3(細(xì)菌腹水)患者，17株來自于14例原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者。
　　3.1在217株致病菌中，革蘭氏陰性菌為優(yōu)勢菌（71.0%），其中大腸埃希氏菌(59.7%)為最常分離的細(xì)菌。金黃色葡萄球菌所占比例由最初三年的6.8%降至最后三年的0%，P=0.040。
　　3.2總體上，大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率為48.2%，

6、對三代頭孢類藥物的耐藥率均達(dá)到了40%以上，對哌拉西林他唑巴坦和亞胺培南的耐藥率分別為17.3%和2.3%；肺炎克雷伯對三代頭孢類的耐藥率為11.1%~16.7%；屎腸球菌對萬古霉素均敏感；耐甲氧西林的金葡菌為40%(2/5)。
　　3.3調(diào)查期間，大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合酶抑制劑的耐藥率由2006的50%下降到2013的7.7%，P=0.003。
　　4.在抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合干預(yù)分析中納入病例690例。

7、r>　　4.1調(diào)查期間，肝硬化并SBP診斷中腹水常規(guī)PMN≥250/mm3的病例比例呈上升趨勢，三個(gè)時(shí)間段分別為41.4%(144例)、61.7%(111例)和80.9%(131例)， P=0.000。
　　4.2調(diào)查期間，單聯(lián)治療肝硬化并SBP首選抗菌藥物由氟喹諾酮或三代頭孢菌素逐漸變?yōu)棣?內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑，三個(gè)時(shí)間段間首選β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑的分別為11例(3.2%)、23例(12.8%)和110例(67.9%)，P=

8、0.000。
　　4.3抗菌藥物的劑量與頻次應(yīng)用合理率顯著改善，三個(gè)時(shí)間段分別為71.3%(248例)、63.3%(114例)和79.6%(129例)，P=0.004；同時(shí)，抗菌藥物的應(yīng)用療程采用短療程(5~7天)方案的比例逐漸上升，分別16.3%有(37例)、26.4%(29例)和41.6%(47例)，P=0.000。
　　4.4院內(nèi)感染在三個(gè)時(shí)間段分別為79例(22.7%)、27例(15.0%)和45例(27.8%)，

9、P=0.015；入院時(shí)上消化道出血的比例逐漸減少，分別為5.7%(20例)、5.0%(9例)和3.7%(6例)，P=0.618。
　　4.5總體患者的30天死亡率在三個(gè)時(shí)間段分別為8.3%、7.8%和8.6%，P=0.957。肝硬化并SBP患者30天死亡率為8.3%(57/690)。多因素回歸分析，并發(fā)休克(OR，3.193，95%CI，1.305~7.811，P=0.011)、膿毒血癥(OR，5.474，95%CI，1.758~

10、17.043，P=0.003)、上消化道出血(OR，5.744，95%CI，2.865~11.514， P=0.000)、肝腎綜合征(OR，2.321，95%CI，1.074~5.019，P=0.032)和肝性腦病(OR，2.619，95%CI，1.354~5.069，P=0.004)是與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)論：
　　1.短療程抗菌藥物治療肝硬化合并SBP安全有效；
　　2. SBP的主要致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，