急性前庭綜合征的快速鑒別診斷方法研究.pdf

1、第一部分:急性前庭綜合征住院患者臨床特點回顧性分析
　　研究背景:急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)的發(fā)病率較高，是神經內科最常見的疾病之一，癥狀嚴重時會影響患者的日常生活和工作。根據(jù)病因不同，急性前庭綜合征可分為兩大類:外周性和中樞性。它們的治療和預后差別較大，而且鑒別診斷有一定困難，尤其是部分小腦或腦干梗死，可以導致類似周圍性前庭病變的癥狀，一旦誤診，可能導致嚴重的臨床后果。
　

2、　研究目的:通過比較周圍性和中樞性前庭病變患者臨床特征，探究兩者之間差異顯著而有助于鑒別診斷的部分，該臨床特點能夠簡單快速獲取，為進一步制定合理的診斷策略作準備。
　　研究方法:回顧分析2014年7月至2015年6月于山東省千佛山醫(yī)院神經內科住院治療的急性前庭綜合征患者基本臨床資料（包括患者姓名、性別、年齡、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、缺血性心臟病、高脂血癥、高血壓病、眩暈病史、吸煙史和飲酒史，偏頭痛家族史等），神經系統(tǒng)檢

3、查和前庭功能檢查的體征，以及顱腦影像學檢查結果（包括顱腦MRI或CT）。根據(jù)所有的臨床資料作出診斷，將研究對象分為中樞性和周圍性眩暈組，對比分析兩組患者各臨床特征。
　　研究結果:研究共納入224例急性前庭綜合征患者，對其中208例能夠明確中樞性或周圍性病變的患者的臨床特點進行統(tǒng)計分析:(1)其年齡范圍為33-83歲，中位年齡62歲，發(fā)病高峰期為50-79歲，占總人數(shù)的79.2％，40歲以下及80歲以上AVS患者就診住院的較少;(

4、2)男性所占比例為39.4％，女性所占比例為60.6％;(3)小腦/腦干病變的患者共有26例，占12.5％，其中小腦梗死14例，小腦出血2例，延髓梗死6例，腦橋梗死2例，腦橋合并小腦梗死2例;非小腦/腦干病變的患者共有182例，占87.5％，其中突發(fā)性聾2例，良性陣發(fā)性位置性眩暈28例，梅尼埃病16例，偏頭痛相關眩暈30例，前庭神經元炎46例，前庭陣發(fā)癥12例，不明原因者48例;(4)中樞性前庭病變(c-AVS)患者共26例，周圍性前庭

5、病變(p-AVS)患者共182例，c-AVS患者中腦血管病危險因素超過兩個的比例更大(84.6％ VS31.3％，p=0.000)，眼震形式更傾向于出現(xiàn)改變(66.7％ VS5.6％，p=0.000)，p-AVS患者既往曾有眩暈史者比例更大(39.6％vs0％，p=0.000)，甩頭試驗陽性率更高(28.2％ vs0％，p=0.004)。
　　結論:(1)急性前庭綜合征住院患者主要病因為周圍性前庭病變，以前庭神經元炎、良性陣發(fā)性位

6、置性眩暈等多見，中樞性病變患者占少數(shù)。中樞性病變主要為小腦或腦干缺血梗死，其中引起孤立性眩暈的主要是小腦小灶梗死。(2)中樞性前庭病變患者較周圍性年齡上無顯著差異，但多具有兩個或兩個以上的血管危險因素，且很少有既往的眩暈病史。(3)眼震方向的改變、甩頭試驗的結果可作為鑒別中樞性和周圍性前庭病變的依據(jù)，但任一單項結果均不具備理想的敏感性和特異性。(4)綜合考慮患者的血管危險因素、既往眩暈病史以及眼震方向和甩頭試驗的結果或可以為鑒別中樞性和

7、周圍性前庭病變提供途徑。
　　第二部分:三步評估法在急性前庭綜合征快速鑒別診斷中的應用
　　研究背景:急性前庭綜合征的發(fā)病率較高，病因學方面的誤診可能對患者的健康甚至生命產生嚴重危害，而顱腦的影像學檢查在病因診斷上有一定的局限性，探究有實用性的床邊快速檢查法是十分必要的。既往的研究顯示水平頭脈沖試驗、眼震、眼位偏斜試驗、眩暈病史等對于鑒別中樞性和周圍性病因有重要的價值。
　　研究目的:前瞻性分析三步評估法（既往眩暈史-

8、眼震-水平頭脈沖試驗）對于鑒別中樞和周圍性前庭病變的價值。
　　研究方法:連續(xù)入選于2015年7月至2016年5月收治于山東省千佛山醫(yī)院神經內科的急性前庭綜合征患者作為研究對象，記錄患者的基本臨床資料（包括患者姓名、性別、年齡、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、缺血性心臟病、高脂血癥、高血壓病、眩暈病史、吸煙史和飲酒史，偏頭痛家族史等）。由兩名有經驗的普通神經科醫(yī)師按照三步法（既往眩暈病史-眼震-水平頭脈沖試驗）對入選患者進行臨

9、床評估，達成一致，記錄評估結果，作出診斷。所有入選患者接受顱腦MRI檢查，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及影像學檢查結果綜合分析，作出最終病因學診斷。將三步評估法得出的臨床診斷與最終診斷作對比分析。
　　研究結果:研究共納入169例急性前庭綜合征患者，有109例患者同時完成三步評估法臨床診斷和顱腦MRI檢查，并最終作出中樞性(c-AVS)或者周圍性前庭病變(p-AVS)的診斷。(1) c-AVS患者有20例，其中男性患者占80％，明顯高于p-AV

10、S患者(80％ vs43.8％，p=0.003)。c-AVS患者中合并有兩項或以上腦血管病危險因素者顯著多于p-AVS患者(65％ vs27％，p=0.001)，其中吸煙史差異顯著(45％ vs19.1％，p=0.014)。(2) c-AVS患者70％最終診斷為小腦梗死，另外有1例小腦出血，2例延髓梗死，1例橋臂出血，1例延髓脫髓鞘病變，1例顳葉梗死;(3)24.7％的p-AVS患者未能明確病因，其余患者診斷前庭神經元炎的比例最高（24

11、例，27％），其次為偏頭痛相關眩暈和梅尼埃病，分別有15例和13例;(4)既往有眩暈病史的患者共50例，其中最終診斷為周圍性前庭病變49例(98％)，診斷為中樞性病變1例(2％)。(5)三步評估法臨床診斷與最終診斷一致的患者共97例，其中中樞性前庭病變患者18例，周圍性前庭病變患者79例。三步評估法對于診斷中樞性病變所致眩暈的敏感性及其95％CI為90％（69.9％-97.2％），特異性極其95％CI為88.8％(80.5％-93.8％

12、)，陰性預測值為97.5％。
　　結論:(1)中樞性孤立性眩暈的病因大多為小腦梗死，且多是位于小腦下后動脈內側支供血區(qū)域的小灶梗死。(2)并非所有急性前庭綜合征患者都會出現(xiàn)眼震，此類患者中，中樞性病變占有相當一部分比例，需要臨床醫(yī)師引起重視。(3)顳葉梗死或心肌梗死是引起急性前庭綜合征的極少見原因。(4)中樞性前庭病變患者初次行顱腦DWI檢查，有可能漏診后循環(huán)供血區(qū)的小灶梗死，必要時須多次復查顱腦DWI明確。(5)三步評估法（既往