河北省多中心足月兒重度高膽紅素血癥病因、治療方法以及預(yù)后調(diào)查.pdf

1、目的：黃疸是新生兒期常見的臨床癥狀，生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)到高峰。大部分黃疸可逐漸消退，但由于膽紅素的毒性，少數(shù)患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重高膽紅素血癥甚至引起膽紅素腦病，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，對社會(huì)和家庭造成極大危害。從理論上講，重度黃疸和膽紅素腦病是完全可防、可控的，但經(jīng)過我們近幾十年的努力，二者盡管已很少見，但仍然發(fā)生[1]。對黃疸危害認(rèn)識(shí)不足、重視不夠、缺乏高效的隨訪措施，是造成重度黃疸及膽紅素腦病的主要原因。由于人種、地區(qū)、環(huán)境的不同，

2、新生兒黃疸的高峰期時(shí)間也有所不同。我國人口眾多，醫(yī)療資源地區(qū)之間分布很不平衡，且亞洲人本身又是高膽紅素血癥的高危人群，更由于我國在新生兒黃疸領(lǐng)域研究的相對落后，特別是在黃疸流行病學(xué)資料方面的匱乏，缺乏大范圍、多中心的流行病學(xué)資料[2]，推測膽紅素腦病和核黃疸的發(fā)生率高于西方國家[3]。
　　總膽紅素值 TSB>342μmol/L(20mg/d1)為重度高膽紅素血癥， TSB>428μmol/L(25mg/d1)或513μmol/L

3、(30mg/d1)為極重度高膽紅素血癥[4]。在某些情況下，血清總膽紅素水平低于重度黃疸標(biāo)準(zhǔn)，卻可能形成膽紅素腦病，而極重度黃疸的健康足月兒卻不一定會(huì)造成腦損傷，這與新生兒的日齡、健康狀況等有關(guān)。新生兒生后血腦屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)育的過程，胎齡及日齡越小，出生體質(zhì)量越低，血清總膽紅素超過一定限度對新生兒造成腦損傷的可能性就越大，如同時(shí)伴有新生兒溶血病、窒息、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、G-6PD缺陷等

4、高危因素，可使膽紅素腦病發(fā)生幾率增加，部分重度黃疸可有遺傳基礎(chǔ)[5]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在我國南部重度黃疸與膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶基因1A1（UGT1A1）突變有關(guān)[6]。
　　為了盡快降低血清膽紅素水平，我們可以采取多面冷光源強(qiáng)光療、輸注白蛋白、口服茵梔黃口服液及微生態(tài)制劑等保守治療方法，而全血置換術(shù)亦是更加迅速減輕黃疸的方法，可快速置換出血液中的膽紅素、抗體和致敏紅細(xì)胞等有害物質(zhì)，可最大程度減少和避免膽紅素腦病的發(fā)生，但全血

5、置換術(shù)系相對復(fù)雜的有創(chuàng)操作且存在潛在的輸血風(fēng)險(xiǎn)，不少家長對此顧慮重重。許多血清總膽紅素值達(dá)換血指征，但一般狀況良好、且無明顯合并癥的重度黃疸患兒也只接受保守治療，兩種治療方法的患兒預(yù)后究竟如何，還需要時(shí)間驗(yàn)證。本文即對河北省多中心足月兒重度黃疸的原因、治療方法以及預(yù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。
　　方法：對2014年6月至2015年12月在河北省7家三級(jí)醫(yī)院新生兒科住院治療的474例重度黃疸患兒進(jìn)行臨床資料回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：胎齡：3

6、7～41周，總膽紅素>342μmol/L，以未結(jié)合膽紅素升高為主，出生體重>2500g，除外應(yīng)用耳毒性藥物、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、窒息、中耳炎、家族性耳聾及顱腦先天發(fā)育異常者。應(yīng)用表格的方式記錄患兒的一般情況、父母職業(yè)、圍產(chǎn)期高危因素、伴隨疾病、膽紅素峰值水平、治療情況、臨床轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，以了解河北省地區(qū)重度高膽紅素血癥的病因、治療方法，并利用標(biāo)準(zhǔn)化丹佛發(fā)育篩查試驗(yàn)（ Denver Developmental Screening Test，

7、DDST)于2015年12月份采用電話隨訪的方式，進(jìn)行最長為期18個(gè)月隨訪，對患兒聽力、智力、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)查、評估。
　　結(jié)果：
　　1一般情況分析：2014年6月至2015年12月，7家醫(yī)院共收集474例足月重度高膽紅素血癥病例，其中男275例，女199例，平均胎齡(38.41±1.71)周,平均出生體重(3306.9±450.4)g，平均入院日齡(6.08±1.49) d。474例患兒平均黃疸出現(xiàn)的時(shí)間(2.9

8、4±1.66) d；平均黃疸持續(xù)時(shí)間(4.52±3.77) d；剖宮產(chǎn)189例（39.8％），自然分娩285例（60.2%）；平均TSB峰值（417.17±82.32)μmol/L，平均值B/A（0.78±0.15）（詳見表一）。入院時(shí)有膽紅素腦損傷表現(xiàn)者49例（10.3%），無膽紅素腦損傷表現(xiàn)者425例（89.7%）。
　　2黃疸病因分析：474例河北省地區(qū)重度黃疸患兒，病因以同族免疫性溶血為首（157例，33.1%），感染性因

9、素占第2位（121例，29.5%），早發(fā)型母乳性黃疸占第3位（111例，占27.1%）,晚發(fā)型母乳性黃疸占第4位（44例，9.2%）。
　　3采用的治療方法分析：本組474例重度黃疸患兒，65例接受了積極的全血置換術(shù)治療（簡稱換血組），占13.7%，另409患兒接受了保守的內(nèi)科治療（簡稱常規(guī)組），占全部患兒的86.3%。
　　對這兩組患兒進(jìn)一步分析顯示：①換血組患兒入院平均日齡（3.95±3.09）d,小于常規(guī)組平均入院日齡

10、（7.34±4.78）d，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）。②換血組患兒血清總膽紅素峰值均值為（496.83±126.42）μmol/L，常規(guī)組為（404.00±64.22）μmol/L，換血組明顯高于常規(guī)組，差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。③換血組與常規(guī)治療組在出生方式、出生體重、喂養(yǎng)方式、黃疸持續(xù)時(shí)間、黃疸出現(xiàn)時(shí)間、男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。④黃疸原因分析：474例河北省地區(qū)重度黃疸患兒，病因以同族免疫

11、性溶血為首，其中換血組37例（56.9%），常規(guī)組120例（29.3%），換血組溶血病比例明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；感染性因素占第2位，其中換血組22例（33.8%），常規(guī)組99例（24.2%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；早發(fā)型母乳性黃疸占第3位,換血組僅有1例（1.5%），常規(guī)組共110例（46.8%）。⑤臨床膽紅素腦病患者百分比分析：換血組中入院時(shí)合并膽紅素腦病48例（73.8%），常規(guī)組1例（0.2

12、4%），家屬簽字拒絕換血，要求常規(guī)治療。
　　4腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢查結(jié)果：接受調(diào)查的7家醫(yī)院中，僅有兩家醫(yī)院可行BAEP檢查，共43例患兒行BAEP檢查，其中換血組8例（18.60%），常規(guī)組35例（81.40%）。最后檢出輕-中度聽力異常29例，換血組有3例（37.50%），常規(guī)組有26例（74.29%），3～6個(gè)月復(fù)查上述29例患兒均恢復(fù)正常。重度聽力異常3例，換血組2例（66.7%），常規(guī)組1例（33.3%），6

13、個(gè)月復(fù)查聽力時(shí)，聽力均無改善。換血組2例（25%）確診聽力障礙，常規(guī)組1例（2.8%）確診聽力障礙，換血組明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,目前聽力障礙患兒均于?？漆t(yī)院接受聽力訓(xùn)練。
　　5頭顱核磁檢查結(jié)果：頭顱核磁提示雙側(cè)蒼白球T1WI或T2WI高信號(hào)改變視為異常。住院期間行頭顱核磁檢查，換血組異常20例（30.7%），常規(guī)組54例（13.2%），均提示蒼白球T1WI高信號(hào)改變。3月后復(fù)查常規(guī)組有1例（1.8%）

14、提示T2WI高信號(hào)，換血組有2例（10%）提示T2WI高信號(hào)，換血組異常比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　6治療轉(zhuǎn)歸及電話隨訪結(jié)果：474例重度黃疸患兒，有1例患兒因住院期間換血治療7小時(shí)后出現(xiàn)心跳驟停，急查電解質(zhì)提示高鉀血癥，搶救無效，死亡。86例好轉(zhuǎn)，簽字出院，387例治愈，正常出院。473例均行電話隨訪，愿意接受電話調(diào)查351例（74.2%），拒絕調(diào)查13例（2.7%），無應(yīng)答59例（12.4%），無效

15、21例（4.4%），更換電話號(hào)碼29例（6.1%），失訪率為25.8％。評估DDST結(jié)果：換血組：可疑5例（7.6%），2例精細(xì)運(yùn)動(dòng)落后、2例大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、1例語言發(fā)育落后；異常3例（4.6%），包括運(yùn)動(dòng)障礙1例，運(yùn)動(dòng)合并語言發(fā)育障礙2例。常規(guī)組：可疑3例（0.73%），這3例患兒住院期間一般狀況良好，均無明顯急性膽紅素腦病表現(xiàn)，但隨訪時(shí)出現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及語言發(fā)育遲緩；異常1例（0.24%），存在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙。換血組中可疑及異

16、?；純罕壤哂诔Ｒ?guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　結(jié)論：
　　1河北省地區(qū)足月兒重度黃疸采取換血治療組總膽紅素（496.83±126.42）μmol/L，常規(guī)組總膽紅素（404.00±64.22）μmol/L，換血組明顯高于常規(guī)組。
　　2河北省地區(qū)足月兒重度黃疸原因常見于溶血病、感染、早發(fā)型母乳性黃疸。
　　3換血組以溶血病為主，且平均日齡<7天；常規(guī)治療組中以母乳性黃疸為主，平均日齡>7天。<