老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的建立及驗(yàn)證并探討其在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的意義.pdf

1、背景與目的：
　　社會(huì)的飛速發(fā)展也推動(dòng)了人口老齡化現(xiàn)象的加劇，隨著人口老齡化的加劇，老年骨折病人數(shù)也會(huì)隨之增加。髖部骨折是老年病人常見(jiàn)的骨折之一，老年人由于機(jī)體各器官功能減退、對(duì)手術(shù)麻醉承受力差，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較年輕人高。如果能夠應(yīng)用一定的方法在術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并采取相對(duì)應(yīng)的防治措施，則可以有效的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此探索建立一種準(zhǔn)確可靠的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)一直是困擾骨科醫(yī)師的一道難

2、題。目前國(guó)際上存在多種骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，如POSSUM、P-P OSSUM評(píng)分系統(tǒng)。但是這些評(píng)分系統(tǒng)的建立是以外國(guó)人為研究對(duì)象，國(guó)內(nèi)外患者由于身體素質(zhì)、生存環(huán)境、醫(yī)療水平均存在差異，故這些評(píng)分系統(tǒng)并不一定能適用于我國(guó)患者。因此我們需要根據(jù)自身的實(shí)際情況，建立一個(gè)適用于國(guó)內(nèi)患者的骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。因此，本研究目的在于建立和驗(yàn)證老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)并探討該系統(tǒng)在老年髖部骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇中的意義。
　　方法：

3、　　(1)根據(jù)老年髖部骨折患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素并結(jié)合臨床實(shí)踐和常用的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)總結(jié)并建立我科患者資料收集表。
　　(2)收集我院自2011年10月至2016年10月期間在我科室就診的老年髖部骨折患者827例，將其資料及臨床數(shù)據(jù)填入資料收集表。
　　(3)從上述827例患者中隨機(jī)抽取427例進(jìn)入試驗(yàn)組;將剩余的400例病例納入驗(yàn)證組。將收集的資料錄入至spss19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在試驗(yàn)組中進(jìn)行單因素分析，

4、初篩去除無(wú)意義變量、對(duì)單因素分析篩選出的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，篩選出老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)OR值建立Additive評(píng)分表，根據(jù)該表總結(jié)出老年患者髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)并對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。
　　(4)在試驗(yàn)組和驗(yàn)證組中采用ROC曲線和Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的真實(shí)性及準(zhǔn)確性。
　　(5)于827例患者中隨機(jī)抽取在48小時(shí)（包括

5、48小時(shí)）內(nèi)行手術(shù)治療的150例患者入A組，并選擇與A組同期相匹配在48小時(shí)后行手術(shù)治療的150例患者入B組。采用老年患者髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)計(jì)算出兩組相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分值。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分值的差異再將這兩組患者分別分為極高危、高危、中危、低危四組。比較四組患者風(fēng)險(xiǎn)分值和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有無(wú)差異。
　　結(jié)果：
　　(1)827例老年髖部骨折患者中有204例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為24.7％。
　　(2)單因素分析發(fā)現(xiàn)，多種因

6、素與老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)：年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L、心功能≥2級(jí)、高血壓病、糖尿病、肺部疾病、腦血管疾病、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間＞48h、術(shù)中失血＞800ml。
　　(3)Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：年齡≥80歲(P=0.004，OR值=2.212，95％CI：1.286-3.803)，血紅蛋白＜90g/L(P=

7、0.010，OR值=2.030，95％CI：1.185-3.478)，尿素氮＞7.5mmol/L(P=0.007，OR值=2.158，95％CI：1.229-3.790)，白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L(P=0.036，OR值=1.793，95％CI：1.039-3.094)，心功能≥2級(jí)(P＜0.001，OR值=3.449，95％CI：1.859-6.399)，高血壓病(P＜0.001，OR值=3.660，95％CI：2.137-6.26

8、7)，肺部疾病(P＜0.001，OR值=4.303，95％CI：2.344-7.897)，腦血管疾病(P=0.021，OR值=2.095，95％CI：1.116-3.930)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間＞48h(P=0.030,OR值=2.156,95％CI：1.075-4.323)。
　　(4)根據(jù)OR值，對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)賦值具體如下：2分項(xiàng)包括年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L、腦

9、血管疾病、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間＞48h，3分項(xiàng)包括心功能≥2級(jí)，4分項(xiàng)包括高血壓病、肺部疾病。
　　(5)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)分值≤6分為低危，7-10分為中危，11-14分為高危，≥15分為極高危。
　　(6)試驗(yàn)組曲線下面積(area under curve，AUC)為0.810，95％可信區(qū)間為0.7620.858，P值＜0.001;驗(yàn)證組曲線下面積為0.800，95％可信區(qū)間為0.750-0.850，P值＜0.001。
　　

10、(7)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組卡方值=5.901，自由度（degree of freedom，DF）=8，P=0.658＞0.05，驗(yàn)證組卡方值=4.880，DF=8，P=0.770＞0.05。
　　(8)A、B兩組極高危和高危患者的風(fēng)險(xiǎn)分值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖有差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中危和低?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)分值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有差異且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

11、r>　　結(jié)論：
　　(1)年齡≥80歲、血紅蛋白＜90g/L、尿素氮＞7.5mmol/L、白細(xì)胞＞10×109個(gè)/L、腦血管疾病、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間＞48h，心功能≥2級(jí)，高血壓病、肺部疾病與老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。
　　(2)根據(jù)ROC曲線及Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能夠較好地預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
　　(3)在極高危組和高危組患者中，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)風(fēng)