改進(jìn)型經(jīng)典胰腸吻合減少胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的研究.pdf

1、研究背景:
　　自1935年首次報(bào)道以來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)式胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatico-duodenectomy，PD)逐漸在各大醫(yī)療中心開(kāi)展，給眾多罹患胰頭癌及壺腹周圍腫瘤疾病患者帶來(lái)了治愈的希望。經(jīng)過(guò)百余年的發(fā)展和改進(jìn)，其中包括眾多外科學(xué)者積極參與該術(shù)式的改進(jìn)和推廣的過(guò)程中，現(xiàn)已經(jīng)成為治療胰腺腫瘤、膽管下段腫瘤、壺腹周圍腫瘤、十二指腸腫瘤及該區(qū)域外傷和其他良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是唯一可根治疾病的經(jīng)典術(shù)式。但該手術(shù)由于操作程

2、序較復(fù)雜、涉及組織臟器較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、以及術(shù)前患者一般情況和局部情況較差等不利因素，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)較多且程度嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此PD一直是外科學(xué)界認(rèn)為最具有挑戰(zhàn)性手術(shù)之一。盡管隨著輔助檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)、新型高科技醫(yī)療器材及藥物的研發(fā)、外科手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及圍手術(shù)期處理的綜合水平及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)的安全性得到一定程度的提高，但與外科其他手術(shù)相比，依然存在著較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。影響術(shù)后恢復(fù)因素眾多，而其中胰腺消化道重建是一

3、個(gè)可控性和操作性很強(qiáng)的因素，基于胰腺消化道吻合及改進(jìn)的方法目前已報(bào)道了80多種，其中端側(cè)胰腸吻合最常見(jiàn)，將其視為胰腸重建的經(jīng)典吻合方式。雖然對(duì)胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率的下降起到了一定的作用，但胰腸吻合口瘺引起的相關(guān)并發(fā)癥等問(wèn)題始終未得到完美的解決。如何改進(jìn)和提高現(xiàn)有的吻合方法和處理技巧，降低胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為外科學(xué)者研究的一個(gè)重大現(xiàn)實(shí)臨床課題。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐研究，術(shù)中胰腸吻合采用精細(xì)的縫合材料和改進(jìn)型縫合技術(shù)，如Prolene

4、線的連續(xù)縫合技術(shù)，完全可以將PD術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥及嚴(yán)重程度降至更低的水平。
　　目的:
　　比較標(biāo)準(zhǔn)式PD的傳統(tǒng)型經(jīng)典胰腸吻合法和改進(jìn)型經(jīng)典胰腸吻合法在臨床中應(yīng)用效果，探討其改變的過(guò)程優(yōu)勢(shì)及其對(duì)胰瘺等并發(fā)癥的影響。
　　方法:
　　對(duì)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院肝膽外科從2011年5月至2016年8月間成功實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)式PD的134例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，術(shù)中根據(jù)胰管內(nèi)經(jīng)大小相對(duì)應(yīng)的傳統(tǒng)經(jīng)典胰腸吻合方法是否進(jìn)

5、行改進(jìn)而分組，共分4組:A組，端側(cè)胰管一空腸粘膜吻合組，42例;B組，套入式端側(cè)胰腸吻合組，25例，C組，改進(jìn)型端側(cè)胰管一空腸粘膜吻合組，43例;D組，改進(jìn)型套入式端側(cè)胰腸吻合組，24例。所有疾病均根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)。比較各組術(shù)前情況（年齡、性別、疾病類型構(gòu)成、既往史、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、總膽紅素、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶），術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、出血量、胰管內(nèi)徑、胰腺質(zhì)地、輸血量）、術(shù)后并發(fā)癥（

6、總并發(fā)癥及嚴(yán)重程度、胰瘺及其分級(jí)、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染、膽瘺、淋巴瘺、胃排空障礙、腹瀉的發(fā)生率）、術(shù)后死亡率、術(shù)后平均住院時(shí)間、再手術(shù)率和再住院率之間的差異。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;所有可能變量進(jìn)行單變量分析和P值接近0.1的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，如P＜0.05，則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.術(shù)前各組情況比較:四組患者

7、的年齡、性別、Alb、ATL、T-Bil、PT、高血壓、糖尿病、腦血管疾病及疾病類型構(gòu)成無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　2.術(shù)中各組情況比較:四組患者輸血量、手術(shù)的時(shí)間及胰腺的質(zhì)地均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但A組的平均胰管內(nèi)徑大于B組的平均胰管內(nèi)徑0.7mm(P＜0.05)，C組平均胰管內(nèi)徑大于D組平均胰管內(nèi)徑0.6mm(P＜0.05)。
　　3.術(shù)后各組情況比較:四組患者的總體并發(fā)癥與再住院率無(wú)明顯差異(

8、P＞0.05)，但是根據(jù)Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)，A組和B組患者的并發(fā)癥較C組和D組患者的并發(fā)癥嚴(yán)重;A組和B組患者的胰瘺發(fā)生率均明顯大于C組和D組患者的胰瘺發(fā)生率（P＜0.05）;A組和B組患者比C組和D組患者術(shù)后更易出現(xiàn)胃排空障礙(P＜0.05);其他術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。A組患者的平均住院天數(shù)較C組患者延長(zhǎng)了7天(P＜0.05)，B組患者的平均住院天數(shù)比D組患者延長(zhǎng)了6天(P＜0.05);相比于C組及D組患者，A組患者的再次

9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.05）;A組患者術(shù)后死亡率比C組高（P＜0.05）。
　　4.危險(xiǎn)因素分析:性別、疾病類型、主胰管內(nèi)徑為胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)于主胰管＜3.0mm的患者的胰瘺發(fā)生率(54.2％)明顯高于主胰管＞3.0mm的胰瘺發(fā)生率(29.1％)（P＜0.05）。另外，相比與患有其他疾病的患者，胰腺腫瘤或慢性胰腺炎的患者擁有更低的胰瘺發(fā)生率(P＜0.01)。
　　結(jié)論:
　　胰腸吻合使用Prolene線的連續(xù)