生長抑素及改良胰腸吻合對胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生影響的臨床研究.pdf

1、背景及目的:
　　 胰十二指腸切除術(pancreat icoduodenectomy PD)是普通外科最復雜的手術之一，近十年，隨著手術經驗的積累和技術的不斷完善，在大型胰腺中心病死率已可控制在5％以下。但是由于PD涉及器官多、范圍廣、時間長，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率仍可到達20％～40％，而胰瘺(pancreatic leakage and fistula，PF)一直以來都是術后最常見最嚴重的并發(fā)癥。胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生率

2、在5％～13％之間，而胰胰瘺致死率可高達20％～50％。有效防止吻合口漏的發(fā)生是手術成功和降低手術死亡率的關鍵，因此怎樣降低PD術后PF的發(fā)生率，一直是近年來所有肝膽胰專的努力的方向。生長抑素在胰十二指腸切除術后的療效一直存在爭議，已有較多的隨機對照試驗對此進行評估，但受制于研究本身樣本量不足，使單個研究結果穩(wěn)定性較差，我們應用前瞻性、隨機、單中心臨床研究探討生長抑素對胰十二指腸切除術后胰液分泌量及胰瘺發(fā)生率的影響并應用Meta分析方法

3、對既往研究結果進行分析，以循證醫(yī)學證據(jù)定量評價胰十二指腸切除術預防性應用生長抑素的臨床療效。胰腸吻合與PD術后胰瘺的發(fā)生率密切相關，一直受到外科醫(yī)生的關注。因此，我們通過改良胰腸吻合探討其對胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生影響，目的是降低胰十二指腸切除術后胰瘺的發(fā)生率，降低患者的死亡率。
　　 方法:
　　 對我院2009年9月-2012年7月施行的90例胰十二指腸切除術患者進行前瞻性、隨機、單中心臨床研究，關注生長抑素八肽(

4、奧曲肽Outreotide)對胰十二指腸切除術后抑制胰腺分泌胰液、預防和治療胰腸吻合口瘺的作用。計算機檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、EMBASE、萬方數(shù)據(jù)庫、中國全文期刊數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，并結合文獻追溯、網上查詢(www.baidu.com;www.google.com)的方法，收集關于生長抑素在胰十二指腸切除術后臨床療效的隨機對照試驗，按Cochrane協(xié)作網推薦的方法對符合納入標準的11個研究共1041例病人進行Meta分析，發(fā)表偏倚用

5、漏斗圖評估。評價胰十二指腸切除術使用生長抑素的臨床療效。最后通過回顧分析我院自2001年1月至2011年1月間施行胰十二指腸切除術396例的臨床資料，比較不同方式胰腺空腸吻合方法的胰瘺發(fā)生率，探討改良端端套入式胰腸吻合對胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生率的影響。
　　 統(tǒng)計學的處理方法是采用SPSS17.0軟件包來進行統(tǒng)計和分析的。計數(shù)資料應用了Chi-square的檢驗方法，由于胰瘺發(fā)生率較少，故胰瘺發(fā)生率比較采用Fisher精確檢

6、驗，計量資料以X±S表示，用t檢驗。組間比較用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
　　 Meta分析統(tǒng)計軟件用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan4.2版軟件。計數(shù)資料用比值比(odds ratio，OR)、相對危險度(relative risk，RR)及其95％可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示合并統(tǒng)計量。當所包含的臨床試驗的結果存在異質性時則采用隨機效應模型進行分析，若不存在異質性則采

7、用用固定效應模型進行分析?？赡艽嬖谟绊懡Y果的某些重要因素，如入選試驗的質量的差異，受試者的年齡因素，通過排除這類研究，觀察同質性和合并的結果是否發(fā)生了變化，進而判斷結果的強度和穩(wěn)定性。
　　 結果:
　　 1.對90例行胰十二指腸切除術的患者進行前瞻性、隨機、單中心臨床觀察顯示三組患者圍手術期均無死亡，共發(fā)生胰瘺4例（均為A級，保守治療后均治愈），三組胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。(P＞0.05)。三組病人術后1周內平均胰

8、液引流量相比較，奧曲肽組低于對照組，有顯著性差異(P＜0.05)，奧曲肽組在停藥前后72小時平均胰液分泌量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　 2.Meta分析顯示納入的11個RCTs都比較了胰瘺發(fā)生率，采用固定效應模型(異質性檢驗p=0.14)分析，干預組與對照組在胰十二指腸切除術后胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR0.76，95％CI0.53～1.08，P=0.13)，以術后胰瘺發(fā)生率的研究結果作漏斗圖分析，納入的11個

9、RCTs基本都位于95％CI內且分布基本對稱，圖形基本上呈倒漏斗圖狀分布;納入的11個RCTs都比較了圍手術期死亡率，采用固定效應模型(異質性檢驗p=0.67)分析，干預組與對照組在胰十二指腸切除后圍手術期死亡率差異無統(tǒng)計學意義(OR1.12，95％CI0.63～2.01，P=0.69);本文納入的11RCTs中，7個研究提供了兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率的情況，采用固定效應模型(異質性檢驗p=0.06)分析，干預組與對照組在胰十二指腸切除術

10、后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(OR0.73，95％CI0.54～0.98，P=0.04);本文納入的11RCTs中，6個研究提供了兩組術后患者住院天數(shù)的情況，采用隨機效應模型(異質性檢驗p=0.006)分析，干預組與對照組在胰十二指腸切除術后患者住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(OR-1.12，95％CI-4.54～2.31，P=0.52)。
　　 3.通過回顧分析我院自2001年1月至2011年1月間施行胰十二指腸切除術396例的臨

11、床資料顯示兩組患者均無手術死亡，兩組手術時間，術中出血量，平均住院時間均無統(tǒng)計學差異，(P＞0.05)。胰瘺總發(fā)生率為7.6％(30/396)。改良組術后無一例胰瘺發(fā)生，經典組術后發(fā)生胰瘺30例（26例為單純性胰瘺，4例為胰腸吻合口瘺），改良組的胰腸吻合口瘺發(fā)生率顯著低于經典組(P＜0.01)。經典組中發(fā)生胰瘺的患者通過采取通暢的引流、應用奧曲肽等生長抑素以及全胃腸外營養(yǎng)等治療措施后均可以使患者達到胰瘺的治愈。
　　 結論:

12、r>　　 1.單靠生長抑素雖然對于胰液的分泌有明顯的抑制作用，但并不能有效降低術后PF的發(fā)生率，使用生長抑素，可以再某些方面和某種程度上減少PD術后并發(fā)癥的發(fā)生，但是由此帶來的副反應，卻并不能明顯的降低圍手術期死亡率和縮短PD術后患者的住院天數(shù)。
　　 2.從循證醫(yī)學的角度，作者認為單靠生長抑素雖然對于胰液的分泌有明顯的抑制作用，但并不能有效降低術后胰瘺的發(fā)生，預防胰十二指腸切除術后的并發(fā)癥除選擇合理的術式、細致的操作、靜脈營

13、養(yǎng)、恰當?shù)囊鞣绞酵?，預防性使用生長抑素，能在一定程度上預防或降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。但是由此帶來的副反應，并不能降低圍手術期死亡率和縮短住院天數(shù)。另外，本文納入的文獻均未能說明治療期間的花費情況，所以不能進行經濟學評價。
　　 3.改良的端側套入式胰腸吻合方法操作簡單方便，縫合牢靠，胰腸間密封程度高，適用范圍廣，安全有效，具有很大的臨床應用價值。但其可否作為胰十二指腸切除術常規(guī)附加術式仍有待于多中心前瞻性隨機對照研究的證實。