冠狀動(dòng)脈病變無創(chuàng)性檢查技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值研究.pdf

1、第一部分64層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值
　　 目的:以冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)為標(biāo)準(zhǔn),探討64層螺旋CT(64-MDCT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變、先天性冠狀動(dòng)脈畸形和變異病變的診斷價(jià)值。
　　 方法:2006年12月至2008年10月,收集140例擬診為冠心病入院的患者行64一MDCT檢查,64-MDCT檢查后1月內(nèi)再行CAG檢查。排除禁忌癥后,所有患者檢查前一小時(shí)給予口服美托洛爾(metoprol

2、ol)25mg,盡量控制心率在65次/分左右。配合回顧性ECG門控技術(shù)進(jìn)行多角度觀察(LAO,RAO,LAO Cranial/Caudal,RAO Cranial/Caudal)和橫斷面(cross-section)觀察,并采用薄層最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)和三維容積重建(VR)等后處理方法評(píng)價(jià)管腔≥1.5mm的冠脈,以管腔直徑減少≥50％定義為有意義的狹窄病變,并根據(jù)狹窄率的不同分為Ⅰ級(jí)狹窄:50％≤DS＜70％;Ⅱ

3、級(jí)狹窄:70％≤DS＜90％;Ⅲ級(jí)狹窄:90％≤DS≤99％;Ⅳ級(jí):完全閉塞。64-MDCT結(jié)果以QCA結(jié)果為參照。心肌橋的診斷根據(jù)冠脈的橫斷面圖像和MPR重建圖像顯示冠脈節(jié)段貼緊于心肌或明顯可見被不同厚度的心肌或纖維脂肪組織覆蓋,且該處的管腔于收縮期顯示細(xì)小或模糊,但于舒張期可完全或部分恢復(fù)。以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),分析64-MDCT對(duì)先天性冠狀動(dòng)脈畸形和變異病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。
　　 結(jié)果:與QCA相比,64-MDCT可評(píng)價(jià)冠脈節(jié)

4、段1863段(92.6％),64-MDCT對(duì)有意義冠狀動(dòng)脈狹窄病例的敏感性為95.6％(65/68),特異性為93％(67/72),陽性預(yù)測(cè)值為92.9％(65/70),陰性預(yù)測(cè)值為95.7％(67/70)。64-MDCT。診斷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)冠脈狹窄病變的敏感度分別為97.2％、93.1％、96.3％和100％(P=0.69),特異性分別為99.0％、99.5％、99.8％和99.9％(P=0.87),各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。64-M

5、DCT對(duì)不同冠脈節(jié)段有意義狹窄的診斷敏感性各不相同,LMA可達(dá)100％,其次是LAD98.7％、RCA94.5％和L.CX92.3％。其中LCX和RCA的遠(yuǎn)段敏感性較低,分別為(75％和85.7％),對(duì)不同節(jié)段冠脈有意義狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),64一MDCT準(zhǔn)確診斷心肌橋23例,21段單處心肌橋,位于IAD中段,2段為非單處(雙段)心肌橋,分別位于LAD中段及遠(yuǎn)段。其中3例心肌橋

6、伴有近段的冠脈狹窄病變,冠脈狹窄達(dá)Ⅰ級(jí)。64-MDCT檢出心肌橋的敏感性為92％,特異性為98.2％,陽性預(yù)測(cè)值為92％,陰性預(yù)測(cè)值為98.2％。全部12例先天性冠狀動(dòng)脈畸形和變異病變均被64-MDCT準(zhǔn)確診斷。
　　 結(jié)論:64-MDCT可較好地顯示冠狀動(dòng)脈及其分支,可作為冠心病常規(guī)篩查的無創(chuàng)性檢查方法。但對(duì)于嚴(yán)重鈣化斑塊所致的冠脈狹窄,往往高估了狹窄病變的程度而直接影響其對(duì)冠脈狹窄判斷的準(zhǔn)確性,這仍是多層螺旋CT冠脈顯像技術(shù)

7、的難點(diǎn)。在診斷先天性冠狀動(dòng)脈畸形和變異方面,64-MDCT提供了可靠的無創(chuàng)傷性檢查方法。在以后的研究中可進(jìn)一步增加病例數(shù),以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)64-MDCT的診斷價(jià)值。隨著多層螺旋CT的不斷發(fā)展,時(shí)間和空間分辨率的進(jìn)一步提高,無創(chuàng)性多層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈病變的診斷方面,將有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 第二部分急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定斑塊病變的64-MDCT特征和相關(guān)的血清學(xué)研究
　　 目的:以血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查作為金標(biāo)

8、準(zhǔn),探討64層螺旋CT(64-MDCT)冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)定性和定量分析的準(zhǔn)確性、比較急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和穩(wěn)定性心絞痛(SAP)相關(guān)斑塊病變的CT特征,探討64-MDCT對(duì)診斷ACS的價(jià)值。從血清學(xué)角度探討基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)、白介素6(IL-6)、白介素18(IL-18)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)與急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的關(guān)系。
　　 方法:2

9、007年12月至2008年11月,收集70例冠心病患者,分為ACS組(35例)和穩(wěn)定性心絞痛組(35例),64-MDCT檢查后1月內(nèi)接受CAG和IVUS檢查。另外收集35例非冠心病患者作為血清學(xué)檢查的對(duì)照組。在IVUs檢查中,根據(jù)冠脈斑塊的回聲不同,把斑塊分為軟斑塊、纖維性斑塊、鈣化性斑塊和混合性斑塊。在64-MDCT檢查中,根據(jù)冠脈斑塊的不同CT值(HU),將斑塊分為軟斑塊:CT值為≤50HU:纖維斑塊:cT值為50～119HU;鈣化

10、斑塊:CT值≥120HU,檢查的結(jié)果與IVUS對(duì)比。同時(shí)測(cè)量近端參照血管面積、遠(yuǎn)端參照血管面積、參照血管平均面積、斑塊面積、斑塊負(fù)荷和血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index,RI),RI＞1.05為正性重構(gòu):RI＜0.95為負(fù)性重構(gòu)。以IVUS作為金標(biāo)準(zhǔn),分析64-MDCT對(duì)斑塊定性和定量的可靠性。采用雙抗體夾心(ABC-ELISA)法對(duì)35例ACS組,35例SAP組,35例非冠心病患者(對(duì)照組)外周血清MMP-9、TIMP-1

11、、IL-6、IL-18、CRP水平進(jìn)行測(cè)定。
　　 結(jié)果:103段64-MDCT和QCA均診斷為有意義的冠脈狹窄病變(DS≥50％)中,有15段因冠脈完全閉塞無法行IVUS檢查而被排除。在IVUS檢出的88段病變冠脈中,64-MDCT發(fā)現(xiàn)81段(92％)并納入對(duì)照研究,其中ACS組占39段,不穩(wěn)定性心絞痛組占42段,分別位于左前降支56段,左回轉(zhuǎn)支5段,右冠狀動(dòng)脈18段,左主干2段。IVUS發(fā)現(xiàn)軟斑塊31個(gè)(斑塊破裂2個(gè))、纖維

12、斑塊18個(gè)、鈣化斑塊19個(gè)、混合性斑塊13個(gè);64-MDCT發(fā)現(xiàn)軟斑塊30個(gè)、CT值19±42HU(-22～45HU),纖維斑塊19個(gè)、CT值81±23HU(61～112HU),鈣化斑塊20個(gè)、CT值302±91HU(175～567刪),混合斑塊12個(gè)、CT值118±48HU(138～392),四種斑塊的CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。64-MDCT對(duì)不同斑塊的診斷敏感性分別為軟斑塊(90.3％),纖維斑塊(88.9％),鈣化斑

13、塊(100％)和混合性斑塊(92.3％),P=0.03,四者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;以IVUS為金標(biāo)準(zhǔn),ACS組患者斑塊病變以軟斑塊為主(61.5％vs14.3％(SAP組),P＜0.001)。其中2段(2/24)可見斑塊破裂。ACS組以偏心斑塊為主(71.4％vs52.5％(SAP組),P＞0.05),但兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)兩組患者64-MDCT的測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,ACS組患者的近端參照血管EEMCSA(15.9±1.8vs14.8±2

14、.0mm2,P=0.039)、遠(yuǎn)段參照血管EEMCSA(13.1±2.3vs12.6±2.0mm2,P=0.026)、參照血管平均EEMCSA(14.1±1.7vs13.7±1.6mm2,P=0.018),病變處EEMCSA(14.8±2.2vs13.9±2.1mm2,P=0.029),斑塊面積(11.1±2.0vs9.8±1.8mm2,P=0.012)和斑塊負(fù)荷(72.8±8.2％vs67.4±8.1％,P=0.001)明顯大于SAP

15、組;而管腔CSA(3.7±1.4VS4.3±1.3,P=0.035)較SAP組小。ACS組患者的病變重構(gòu)指數(shù)大于SAP組(1.05±0.09vs0.99±0.06,P=0.032),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ACS組斑塊病變多表現(xiàn)為正性重構(gòu)(61.6％vs33.3％,P＜0.05),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種技術(shù)測(cè)量近端參照血管EEMCSA、遠(yuǎn)段參照血管EEMCSA和參照血管平均EEMCSA有較好的相關(guān)性,r分別為0.785、0.732和、0.74

16、5,P＜0.001;病變處EEMCSA、管腔CSA、斑塊面積、斑塊負(fù)荷和重構(gòu)指數(shù)的相關(guān)性相對(duì)較弱,r分別為0.521、0.667、0.711、0.701和0.672,P＜0.05。ACS組血清MMP-9、TIMP-1、IL-6、IL-18、CRP水平明顯高于SAP組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05),SAP組血清MMP-9、IL-18和IL-6的水平高于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05);TIIP-1

17、和CRP水平與對(duì)照組無差異(P＞0.05)。ACS組血清MMP-9水平與TIMP-1無相關(guān)性(r=-0.169,P=0.33),與IL-18呈正相關(guān)(r=0.398,P＜0.05)。在SAP組血清MMP-9與TIMP-1呈正相關(guān)(r=0.381,P＜0.05)。
　　 結(jié)論:64-MDCT對(duì)于冠脈斑塊的檢出率高(92％),ACS的斑塊病變以軟斑塊為主,64-MDCT圖像上顯示為低密度斑塊影(CT值≤50HU)。64-MDCT可作

18、為預(yù)測(cè)不穩(wěn)定性斑塊的無創(chuàng)檢查方法。在斑塊定量分析方面,64-MDCT與IVUS有較好的相關(guān)性,ACS組斑塊病變多表現(xiàn)為正性重構(gòu),但對(duì)于鈣化嚴(yán)重的節(jié)段,可直接影響CT測(cè)量的準(zhǔn)確性。血清MMP-9、TIMP-1、IL-6、IL-18和CRP可作為檢測(cè)ACS的血清學(xué)指標(biāo),其中MMP-9、IL-18的高水平以及MMP-9和TIMP-1的動(dòng)態(tài)失衡在ACS的發(fā)生和病情演變中起著關(guān)鍵的因素,同時(shí)配合64-MDCT冠脈檢查的結(jié)果,可為臨床提供更可靠的診

19、斷依據(jù)。血清學(xué)檢查具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)性和重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn),適合臨床開展,但還需要更大量的樣本作前瞻性研究,以證實(shí)相關(guān)指標(biāo)的臨床價(jià)值。
　　 第三部分64-MDCT對(duì)冠脈支架術(shù)后隨訪的應(yīng)用價(jià)值
　　 目的:以定量冠狀動(dòng)脈造影檢查(QCA)檢查作為標(biāo)準(zhǔn),探討64-MDCT在評(píng)價(jià)支架置入術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄(in-stent restonsis,ISR)的診斷價(jià)值。
　　 方法:2008年4月至2008年11月共

20、收集35例擬行冠脈造影復(fù)查的支架置入術(shù)后患者。所有患者均為竇性心律,無腎功能不全(Cr＜120mmol/L),心功能不全＜3級(jí),無碘造影劑過敏史,無冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史。全部患者先行64-MDCT冠脈成像檢查,1月內(nèi)再行CAG檢查。64-MDCT根據(jù)MPR、MIP、VR的重建圖像,結(jié)合重組后的橫斷面圖像,根據(jù)支架內(nèi)管腔造影劑顯示的增強(qiáng)(Contrast enhancement)或衰減(Contrast attenuation),進(jìn)一步評(píng)價(jià)是

21、否存在ISR,通過自動(dòng)冠狀動(dòng)脈血管分析軟件(Cardiac Automatic Vessel analysis,CVA)對(duì)冠狀動(dòng)脈血管行定性定量分析,利用線徑測(cè)量通過電子測(cè)徑器對(duì)支架的管腔進(jìn)行測(cè)量,若直徑狹窄率≥50％,則診斷為ISR。64-MDCT診斷的結(jié)果與QCA的診斷結(jié)果進(jìn)行比較分析。
　　 結(jié)果:32例患者共43根支架納入研究,QCA共診斷14根支架存在支架內(nèi)再狹窄,64-MDCT準(zhǔn)確評(píng)價(jià)13根,準(zhǔn)確排除25根。64-M

22、DCT漏診1根,誤診4根支架內(nèi)再狹窄。64-MDCT診斷支架內(nèi)再狹窄的敏感性和特異性分別為92.896(13/14)和86.2％(25/29),陽性預(yù)測(cè)值為76.4％(13/17),陰性預(yù)測(cè)值為96.1％(25/26)。
　　 結(jié)論:64-MDcT可作為診斷支架內(nèi)再狹窄首選的無創(chuàng)性檢查方法,特別是對(duì)臨床上考慮支架內(nèi)再狹窄可能性較低的患者。但對(duì)于支架內(nèi)徑較小(＜2.5m),冠脈遠(yuǎn)段及嚴(yán)重鈣化斑塊病變處的支架,64-MDCT仍未能提