腎前筋膜間平面無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術(shù)層面解剖研究.pdf

1、研究背景：
　　1883年Zuekerkandl首次描述了腎后筋膜。1895年羅馬尼亞解剖學(xué)家Dumitry Gerota經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)腎周間隙存在腎前筋膜，并首先描繪了腎筋膜的解剖示意圖，因此后來的研究者將腎前、后筋膜統(tǒng)稱為Gerota筋膜。20世紀(jì)70年代，放射解剖學(xué)家Meyers將解剖學(xué)和X線影像結(jié)合研究，并提出將腹膜后間隙分為3個(gè)解剖間隙，即腎旁前間隙、腎旁后間隙和腎周間隙。
　　20世紀(jì)80年代，CT及MRI的出現(xiàn)使

2、腹膜后間隙的研究逐漸進(jìn)入臨床，尤其是多層CT逐漸成為眾多學(xué)者的重要研究工具并結(jié)合尸體標(biāo)本間隙灌注進(jìn)行大量研究。隨著筋膜結(jié)構(gòu)研究的深入，研究的重點(diǎn)也從尸體解剖、影像解剖過渡到活體形態(tài)學(xué)研究，并提出了很多與以往研究相悖的新觀點(diǎn)，在學(xué)界引起了激烈的學(xué)術(shù)爭論，可謂是百家爭鳴，百花齊放。
　　近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及多層CT影像解剖學(xué)研究水平的不斷提高，臨床外科醫(yī)生也開始重視腹腔鏡下的筋膜解剖學(xué)研究。這主要體現(xiàn)在泌尿外科、胃腸外

3、科、胰腺外科和婦科等研究領(lǐng)域。1991年美國Clayman醫(yī)生開展了世界首例腹腔鏡腎切除術(shù)，1992年Gagner首次在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑切除腎上腺。1994年北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群教授實(shí)施國內(nèi)第一例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。國內(nèi)泌尿外科學(xué)者張旭總結(jié)大量腹膜后腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，提出了解剖性腎上腺切除術(shù)的概念，陸曙炎提出的“一肌二線三帶”則指導(dǎo)了國內(nèi)初期的泌尿外科學(xué)者。邱劍光等在尸體解剖、影像解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合泌尿

4、外科腹腔鏡手術(shù)研究腎周腹膜后隙解剖，結(jié)果認(rèn)為腎周筋膜將腹膜后間隙分成多個(gè)筋膜間隙和無血管筋膜平面，并挑戰(zhàn)傳統(tǒng)解剖學(xué)概念認(rèn)為腎上腺位于腎筋膜腔外，沿著腎脂肪囊外平面可以迅速到達(dá)腎上腺。追隨者將其理論應(yīng)用于臨床手術(shù)，解剖層次清晰，解決了腹腔鏡手術(shù)中解剖瓶頸，縮短了學(xué)習(xí)曲線。日本學(xué)者寺地敏郎在研究中認(rèn)為利用腹腔鏡的放大作用更易觀察到融合筋膜和側(cè)錐筋膜，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。
　　盡管學(xué)界對腹膜后間隙解剖的研究成果不斷深入和豐富，但這些

5、筋膜平面和間隙解剖的真實(shí)結(jié)構(gòu)和彼此的附著、延伸及通連關(guān)系仍存在較多的爭議。在腹膜后腹腔鏡手術(shù)中，因腹腔鏡的放大作用使手術(shù)者觀察到較開放手術(shù)更多的解剖層次，也會發(fā)現(xiàn)一些無名筋膜結(jié)構(gòu)的存在，有待更多的研究者進(jìn)一步規(guī)范和達(dá)成共識。
　　貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科于2003年開展腹膜后腹腔鏡手術(shù)，迄今為止已完成483例，積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我組研究人員在大量腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上復(fù)習(xí)解剖文獻(xiàn)，并到北京大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)等醫(yī)院進(jìn)

6、一步學(xué)習(xí)腹腔鏡下腹膜后間隙筋膜解剖結(jié)構(gòu)。并申報(bào)貴州省科技項(xiàng)目《腹腔鏡下腎周腹膜后筋膜間隙手術(shù)路徑的相關(guān)應(yīng)用解剖與臨床研究》及貴陽市科技課題《腹腔鏡下腎旁前間隙入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究》。在此研究的基礎(chǔ)上，我們組提出腎前筋膜間平面無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術(shù)入路的概念。腹腔鏡下腎前筋膜間平面無血化解剖性研究在臨床較少，本研究采用320排CT、尸體解剖、腹腔鏡下活體手術(shù)攝取錄像資料、設(shè)計(jì)繪制手術(shù)解剖圖片，試圖從胚胎發(fā)生學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)對腎前筋

7、膜間平面及毗鄰關(guān)系進(jìn)行解剖形態(tài)觀察，總結(jié)和闡述腎前筋膜間平面相關(guān)的解剖分層，以便為腹腔鏡下上尿路手術(shù)中尋找安全正確的外科解剖層面，進(jìn)行無血化解剖性手術(shù)操作提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　目的：
　　探討腹腔鏡下腎前筋膜間平面的活體形態(tài)解剖和毗鄰關(guān)系，總結(jié)和闡述腎前筋膜間平面相關(guān)的解剖分層，以便為腹腔鏡下上尿路手術(shù)中尋找安全正確的外科解剖層面，進(jìn)行無血化解剖性手術(shù)操作提供筋膜解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法：
　?。?）查閱貴陽醫(yī)學(xué)院

8、附屬醫(yī)院泌尿外科2003年3月至2011年10月行腹腔鏡腎輸尿管手術(shù)483例，選取其中完整手術(shù)錄像資料15例。選取中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科腔鏡中心2011年12月至2012年2月腹腔鏡下解剖性上尿路手術(shù)高清視頻13例。其中，腎上腺腫瘤切除術(shù)11例、腎切除術(shù)8例、腎癌根治術(shù)2例、腎部分切除術(shù)2例、腎盂輸尿管成形術(shù)3例、輸尿管上段結(jié)石2例。經(jīng)腹腔入路3例，經(jīng)腹膜后腔入路25例，術(shù)前進(jìn)行320排CT影像解剖分析腎筋膜結(jié)構(gòu)。術(shù)中對鏡下腎前筋

9、膜間層面解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系認(rèn)真分析、仔細(xì)辨別。術(shù)后反復(fù)觀看視頻，反復(fù)討論，并將研究理論應(yīng)用于手術(shù)實(shí)踐中。
　?。?）應(yīng)用腎前筋膜間平面分層解剖指導(dǎo)腹腔鏡下腎及腎上腺手術(shù)12例，其中腎上腺腫瘤5例，無功能腎切除3例，腎癌根治2例，腎盂輸尿管成形2例。
　?。?）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。
　?。?）繪制解剖圖片、展示腎前筋膜間平面解剖、設(shè)計(jì)新的手術(shù)入路。
　　結(jié)果：
　　經(jīng)腹腔入路切開Toldt線，進(jìn)入腎旁前間隙，將結(jié)腸向內(nèi)

10、側(cè)翻起靠重力作用或CO2氣壓推擠作用，顯露后方的腎前融合筋膜。經(jīng)腹腔路徑手術(shù)和320排CT圖片上我們可觀察到腎旁前間隙內(nèi)各筋膜間隙結(jié)構(gòu)，在腎前融合筋膜前為結(jié)腸間隙和胰十二指腸間隙，在胚胎發(fā)生學(xué)上稱為次生腹膜后間隙。此間隙內(nèi)因胚胎發(fā)生時(shí)系膜旋轉(zhuǎn)、移位形成多層融合筋膜間平面。切開結(jié)腸融合筋膜后即見到透明牽之滑動(dòng)的腎前融合筋膜，在結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面和腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面可見到充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀疏松結(jié)締組織，是天然的無血管平面

11、。胰十二指腸間隙內(nèi)容納胰腺和十二指腸，在結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面的內(nèi)側(cè)份，因胰十二指腸存在而被分成兩部分：即位于前方的結(jié)腸融合筋膜胰十二指腸前融合筋膜間平面，和位于后方的胰十二指腸后融合筋膜腎前融合筋膜間平面，之后結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面恢復(fù)融合越過中線與對側(cè)同名筋膜間平面相連接。在腎前融合筋膜后為腎筋膜間隙、腎周間隙、腎旁間隙、腎上腺間隙，包括腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面，稱為原生腹膜后間隙。
　　經(jīng)后腹腔入路進(jìn)入腎

12、旁間隙，清理腹膜后脂肪后顯露腎筋膜錐側(cè)筋膜平面，在后腹膜反折處切開錐側(cè)筋膜，游離即進(jìn)入腎前筋膜腎筋膜前葉與融合筋膜外側(cè)之間的腎旁前筋膜間隙。可觀察到結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面、腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、腎筋膜前葉腎脂肪囊外平面。
　　腎前筋膜間平面在胚胎學(xué)上也稱為系膜后平面(Retromesenteric Planes)，在胚胎期中腎及中腸旋轉(zhuǎn)、移位，左側(cè)腎前筋膜與降結(jié)腸背系膜融合，右側(cè)腎前筋膜與升結(jié)腸系膜緣融合，胃周筋膜

13、與升結(jié)腸背系膜在上方融合成橫結(jié)腸系膜，系膜與筋膜融合后形成的腎前筋膜間平面是多層次的無血管筋膜結(jié)構(gòu)。在腹腔鏡下腎前筋膜融合筋膜間平面內(nèi)可觀察到充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀白色纖維組織，直視下操作能得到一個(gè)更大的手術(shù)工作間隙和無血管游離平面。能在直視下辨別腎前筋膜及毗鄰臟器，無血化解剖性實(shí)施各類腎臟外科微創(chuàng)手術(shù)，避免周圍毗鄰臟器損傷及大出血等并發(fā)癥。
　　結(jié)論：
　　從320排CT解剖和腹腔鏡手術(shù)中觀察腎前筋膜分為三層：結(jié)腸融合筋膜、腎前

14、融合筋膜及腎筋膜前葉。腎前融合筋膜是手術(shù)時(shí)引領(lǐng)正確外科層面的重要解剖標(biāo)志。腎前筋膜間平面包括結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面、腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、腎筋膜前葉腎脂肪囊外平面，是多層次的無血管筋膜結(jié)構(gòu)。我們在手術(shù)中選擇經(jīng)腎旁前間隙入路，循筋膜間隙及腎前筋膜間平面進(jìn)入正確的解剖層面精細(xì)操作，保持鏡下術(shù)野清晰，進(jìn)行無血化解剖性手術(shù)處理，便捷、精準(zhǔn)到達(dá)目標(biāo)器官。
　　腎前筋膜間平面解剖標(biāo)志及解剖層次更明顯清晰，其內(nèi)充滿蜘蛛絲網(wǎng)格狀白

15、色無血管疏松結(jié)締組織，更易游離，解剖空間更大，安全性好，是腹腔鏡下腎上腺、腎及輸尿管手術(shù)理想的工作層面。我們提出經(jīng)腎前筋膜間平面在直視下辨別腎前各層筋膜及毗鄰臟器，精準(zhǔn)、精細(xì)、精確實(shí)施無血化解剖性腹膜后腹腔鏡手術(shù)。
　　側(cè)錐筋膜間平面、后腹膜反折部是腹膜后徑路經(jīng)腎前筋膜間平面前入路的重要解剖標(biāo)志。
　　腎前融合筋膜是側(cè)位經(jīng)腹腔前入路的重要解剖標(biāo)志。
　　腎前筋膜間平面是腎臟外科手術(shù)時(shí)前入路的安全層面。
　　腹腔鏡