恥骨后腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RELRP)相關(guān)解剖及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序化研究.pdf

1、[研究背景]：
　　解剖學(xué)研究對(duì)于外科手術(shù)具有根本性的意義，正如著名學(xué)者Robert P.Myer所指出的:一個(gè)熟悉解剖的外科醫(yī)師，能讓患者出血更少、切緣更好、功能保存更滿意。1905年Hugh Hampton Young首次開展經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺癌根治術(shù)，1947年Milin首次描述恥骨后途徑前列腺癌根治術(shù)，1987年Walsh正式提出了解剖性前列腺根治切除的概念，1992年Schuessler開展第一例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡前列腺癌根

2、治術(shù)(LRP)，1997年Raboy報(bào)道了首例經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RELRP)，2000年Binder及Vallancein首次開展機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALRP)。在國內(nèi)，由于醫(yī)療資源有限，特別是縣級(jí)以下基層醫(yī)院醫(yī)療器械配置不足，RALRP手術(shù)雖然獨(dú)具優(yōu)勢(shì)但尚難以普及，而LRP手術(shù)對(duì)醫(yī)療設(shè)備要求相對(duì)較低---在國內(nèi)多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院甚至發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院腹腔鏡已經(jīng)是常規(guī)配備，這導(dǎo)致了LRP逐漸成為了目前國內(nèi)治療局限

3、性前列腺癌最主流的手術(shù)方式。近年來，隨著LRP手術(shù)開展例數(shù)的增加和外科醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，學(xué)界改良和規(guī)范了許多具體的手術(shù)操作技巧和步驟。更重要的是，解剖學(xué)者對(duì)于前列腺周圍解剖結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，為該術(shù)式的持續(xù)進(jìn)化和演進(jìn)提供了最根本的理論支撐和實(shí)踐指導(dǎo)。
　　但LR P手術(shù)兼具切除和重建的過程，需要兼顧腫瘤切除的最大化及功能結(jié)構(gòu)損傷的最小化，手術(shù)步驟繁復(fù)、技術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線陡峭漫長，一直是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。目前對(duì)前列腺及周

4、圍結(jié)構(gòu)的局部精細(xì)解剖尚存較多疑問，經(jīng)典的解剖學(xué)教科書及圖譜對(duì)于前列腺及周圍精細(xì)結(jié)構(gòu)缺乏詳盡的描述甚至部分描述間相互矛盾，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足指導(dǎo)臨床手術(shù)的理論需求。特別是對(duì)于膀胱頸部及前列腺尖部區(qū)域重要結(jié)構(gòu)的精細(xì)測(cè)量數(shù)據(jù)甚至精確定性描述均尚屬空白。
　　前列腺位于盆腔深部，其周圍有精密復(fù)雜的筋膜及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，其底部及尖部則有復(fù)雜的控尿相關(guān)結(jié)構(gòu)。近年來國內(nèi)外對(duì)于前列腺周圍的筋膜結(jié)構(gòu)以及恥骨前列腺韌帶(PPL)、背血管復(fù)合體(DVC)在總體

5、性的定性層面上有所認(rèn)識(shí)，但仍缺乏對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)的精確測(cè)量數(shù)據(jù)，特別是對(duì)于前列腺尖部及膀胱頸部的精細(xì)解剖測(cè)量目前基本尚屬空白。如前列腺尖部，相關(guān)結(jié)構(gòu)幾何空間狹小、人種間/個(gè)體間變異大，解剖研究難度很大，但又是泌尿外科醫(yī)生和解剖學(xué)者必須面對(duì)和解決的課題，因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)與手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后病人切緣陽性率、控尿功能及性功能的保持和恢復(fù)密切相關(guān)，而后者又直接影響到病人的術(shù)后生存時(shí)間及生活質(zhì)量。例如，術(shù)中保持足夠的尖部尿道長度以及及維持膜部尿道進(jìn)

6、入尿生殖膈的生理角度有助于術(shù)后患者控尿功能的恢復(fù)，而探究背血管復(fù)合體、恥骨前列腺韌帶及尿道橫紋括約肌之間精確的相對(duì)位置關(guān)系顯然有助于避免術(shù)中游離PPL、縫扎DVC時(shí)誤傷尿道橫紋括約肌及盆底肌群，并為術(shù)中進(jìn)行“尿道前方懸吊”提供條件。再如，膜部尿道四周均有大量神經(jīng)纖維出現(xiàn)，其很有可能是走行于前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束(NVB）在靠近前列腺尖部并繼續(xù)向遠(yuǎn)端走行過程中的空間位置二次分布，術(shù)中如何最大限度地保護(hù)這些神經(jīng)纖維與前列腺癌根治術(shù)后患者勃

7、起及控尿功能的恢復(fù)密切相關(guān)，但這些神經(jīng)纖維在前列腺尖部區(qū)域的空間分布在不同報(bào)道中并不一致。此外，很多泌尿外科醫(yī)生在術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)前列腺體積改變對(duì)于膀胱頸部形態(tài)具有顯著影響，特別是前列腺體積明顯增大、腺體部分凸入膀胱者，膀胱頸部容易受到腺體擠壓產(chǎn)生返折變形，術(shù)中很容易誤傷膀胱三角區(qū)、導(dǎo)致頸口保留不足或前列腺腺體誤切開等并發(fā)癥。以上種種棘手而現(xiàn)實(shí)的問題都是每一個(gè)泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)中必然要面對(duì)的。正是因?yàn)閷?duì)前列腺尖部及膀胱頸部解剖學(xué)研究的缺失，導(dǎo)

8、致了LRP術(shù)中如何保護(hù)重要的控尿及勃起相關(guān)功能結(jié)構(gòu)缺乏客觀具體的操作依據(jù)及技術(shù)規(guī)范，也使得外科醫(yī)生在處理前列腺尖部結(jié)構(gòu)、離斷及重建膀胱頸部及尿道的過程中如同“盲人摸象”——由于缺乏精細(xì)的局部應(yīng)用解剖學(xué)指導(dǎo)，只能憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺甚至憑運(yùn)氣。以上種種問題的解決都依賴于對(duì)于前列腺周圍結(jié)構(gòu)特別是前列腺尖部及膀胱頸部精細(xì)的應(yīng)用解剖學(xué)研究，而這正是本研究的目的所在。
　　為此，本研究通過尸體解剖方法，以實(shí)際指導(dǎo)LRP術(shù)中科學(xué)實(shí)施控尿及性功能相關(guān)

9、結(jié)構(gòu)保留為目的，研究前列腺尖部及膀胱頸部區(qū)域相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點(diǎn)。
　　[目的]：
　　1.測(cè)量尖部遠(yuǎn)端尿道與尿生殖膈的角度。
　　2.測(cè)量恥骨前列腺韌帶的空間幾何尺寸。
　　3.探究前逼尿肌圍裙覆蓋前列腺前表面的范圍。
　　4.描述膀胱頸部形態(tài)特點(diǎn)及其向前列腺部尿道移行的特點(diǎn)。
　　[方法]：
　　1.與山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室合作，獲取10％福爾馬林固定男性尸體20具。截去所有尸體標(biāo)本的雙下

10、肢，使用線鋸對(duì)其中10具標(biāo)本的骨盆進(jìn)行正中矢狀切開，暴露完整尿道并用紅線標(biāo)記，用量角器及直尺測(cè)量膜部（尖部遠(yuǎn)端尿道）穿過尿生殖膈的角度及長度。剝離膀胱及前列腺前方的脂肪組織，完全顯露恥骨前列腺韌帶的側(cè)方，用直尺自恥骨端至前列腺端測(cè)量恥骨前列腺韌帶的寬度。
　　2.用線鋸將另外10具標(biāo)本的恥骨自恥骨聯(lián)合外側(cè)5cm處分別離斷，用手術(shù)刀將盆腔臟器自盆壁完整剝離下來，避免損傷前列腺周圍結(jié)構(gòu)，觀察膀胱頸與前列腺底的位置關(guān)系。用鑷子清除恥骨后

11、的疏松結(jié)締組織，逐步鈍性分離出逼尿肌圍裙、恥骨前列腺韌帶、背側(cè)血管復(fù)合體等結(jié)構(gòu)，描述或測(cè)量以上主要結(jié)構(gòu)的幾何形態(tài)及數(shù)據(jù)。
　　[結(jié)果]：
　　1.尖部遠(yuǎn)端尿道穿過尿生殖膈的角度最大87.6°，最小70.3°，平均82.2±5.3°，前列腺尖部尿道（尖部遠(yuǎn)端尿道至盆膈）的長度為12.1±2.3mm。
　　2.恥骨前列腺韌帶恥骨端測(cè)得寬約7.5±1.3mm，中間寬約6.2±1.1mm，前列腺端寬約12.6±2.2mm，自恥

12、骨端至前列腺端長約9.3±1.2mm。兩條恥骨前列腺韌帶恥骨端相距約10.7±1.8mm，前列腺端相距約12.8±2.6mm。
　　3.逼尿肌圍裙幾乎覆蓋前列腺全長，呈倒三角形分布，在前列腺底部分布范圍約為10點(diǎn)至2點(diǎn)之間，在前列腺尖部分布范圍約為11點(diǎn)至1點(diǎn)之間。其中間最厚，向兩側(cè)移行時(shí)逐漸變薄乃至消失。
　　4.膀胱頸與前列腺底的接觸面并非一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的平面，而是一個(gè)隨膀胱頸向尿道移行逐漸向前列腺中央凹陷的曲面，其具體形態(tài)可

13、能受前列腺體積影響——特別是對(duì)于前列腺體積較大、腺體向膀胱內(nèi)凸出者。
　　[結(jié)論]：
　　前列腺尖部及膀胱頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精致，對(duì)LRP術(shù)后控尿及性功能恢復(fù)具有直接影響。對(duì)前列腺尖部遠(yuǎn)端后尿道長度、后尿道穿越盆底的角度、PPL幾何尺寸的定量測(cè)量以及對(duì)膀胱頸部與前列腺基底交界曲面及其變異的定性描述，可以幫助術(shù)者對(duì)LRP術(shù)中控尿及性功能相關(guān)結(jié)構(gòu)建立清晰的解剖圖景，為LRP術(shù)中控尿及性功能保護(hù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及手術(shù)步驟的程序化提供基礎(chǔ)性