2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、背景:追求“最小的損傷及最好的療效”的思想始終貫穿著人類醫(yī)學(xué)史的發(fā)展。20世紀(jì)80年代以來,以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科,是外科領(lǐng)域的重要進展之一。泌尿外科手術(shù)發(fā)生了一場革命,傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代。據(jù)統(tǒng)計,在所有需手術(shù)治療的泌尿外科病例中,必須依靠傳統(tǒng)的開放手術(shù)低于10%,其余90%以上的病例通過微創(chuàng)手術(shù)的方式就可達到原先開放手術(shù)的效果。目前,腹腔鏡在腎臟疾病的應(yīng)用尤為引人注目,也最為廣泛,其主要術(shù)式包括:單純腎切除術(shù)、根治

2、性腎切除術(shù)、重復(fù)腎輸尿管全切術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎蒂淋巴管離斷術(shù)、Anderson-Hyne腎盂成形術(shù)、活體親屬供腎切取術(shù)、異位腎切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎下垂固定術(shù)、腹腔鏡下PUJ成形術(shù)等。但腎血管變異頗為常見,種類繁多,如進入腎上下極的副支多支配腎上段或下段,此時固有的腎動脈上段、下段支可能缺如或重復(fù)分布,手術(shù)前應(yīng)充分了解這種解剖變異,防止誤扎、誤切、漏扎及術(shù)中出血。如在腹腔鏡供體腎切取術(shù)時,所有變異腎動脈均解剖至其主動脈起始部。這樣既

3、可以確保血管的長度,也有助于保護這些動脈供應(yīng)的腎實質(zhì)。與腎上、下極異位動脈不同,小的異位腎靜脈必要時可不保留。但是,若沒有認(rèn)清并妥善處理變異靜脈則可能導(dǎo)致不良并發(fā)癥,如出血并中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。另外,有些情況可能需要在移植前對重復(fù)動脈或小的變異靜脈進行重建。所以,術(shù)前充分了解腎臟的血管解剖情況,對提高手術(shù)成功率有重要意義。腎動脈解剖變異包括腎門前腎動脈分支和腹主動脈、腸系膜上動脈或髂總動脈發(fā)出腎動脈副支(腎副動脈)。通常,進入腎門的分支直徑與

4、腎動脈主干相近,而到上下極的分支一般纖細。研究證實,腎動脈副支更多見于左側(cè),腎動脈副支可以伴隨腎血管進入腎門或直接進入上、下極腎實質(zhì)。Pollak等在400例(800只腎臟)尸檢資料中發(fā)現(xiàn),正常一側(cè)單根腎動脈的腎臟占72%,多條腎動脈的腎臟占28%,腎靜脈顯示更加統(tǒng)一的解剖模型,且單根靜脈92%。Halpern EJ等CTA和MRA的綜合分析結(jié)果:腎動脈變異見于49%的患者,雙側(cè)者17%。國內(nèi)公佩友等通CTA檢查發(fā)現(xiàn)在144例患者中,存

5、在腎動脈解剖變異率為51.4%,其中腎門前腎動脈分支占56.7%,副腎動脈占35.1%。據(jù)報道,重復(fù)腎靜脈的發(fā)生率11%~20%,總體低于重復(fù)腎動脈,且可與動脈走行不對應(yīng),腎靜脈重復(fù)畸形較常見于右側(cè)。在左側(cè),腎靜脈異常包括主動脈后位(1.7%~3.4%)和環(huán)繞主動脈腎靜脈(2.4%~8.7%)。環(huán)繞主動脈腎靜脈也稱“腎靜脈環(huán)”,是指左腎靜脈在主動脈后方分開,一支繼續(xù)沿著主動脈后方走行,而另一支則走行于主動脈前方并引流腎臟血液。對1008

6、例尸體研究顯示主動脈后左腎靜脈占0.5%,額外腎靜脈占0.4%。、以往腎及周圍血管的解剖研究主要是尸體解剖。如今,腎血管的影像學(xué)檢查方法有很多種,無創(chuàng)的主要有MR血管成像、血管超聲和CTA等。MR血管成像雖能清晰顯示腎動脈、部分分支和腎副動脈,但MR血管成像空間分辨率不夠高,顯示腎動脈分支和腎副動脈有很大限度,而且檢查時間較長,存在某些禁忌證。血管超聲圖像不夠直觀,差異較大,影響探測成功率的因素較多,結(jié)果不完全可靠。多排螺旋CT三維血管

7、成像是指經(jīng)靜脈注入對比劑后,利用螺旋CT對靶血管在內(nèi)的受檢層面進行連續(xù)不間斷的薄層立體容積掃描,然后運用計算機進行圖像后處理,最后使靶血管立體顯示的血管成像技術(shù)。CTA的主要優(yōu)勢在于能三維顯示血管的解剖及變異,可使三維重建影像和測量結(jié)合起來,測量結(jié)果客觀、直觀、清晰顯示了腎血管分支、走行、及其與腎的位置關(guān)系。文獻報道,CTA顯示腎動脈變異的敏感性接近100%。CTA不僅時間分辨率高,而且可采集各向同性的容積數(shù)據(jù),加之其微創(chuàng)、技術(shù)操作簡單

8、、耗時短、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者容易接受等優(yōu)勢。Rankin等認(rèn)為CTA陽性率高,有逐步取代數(shù)字減影血管造影的趨勢。目前,國外多家醫(yī)院已將CTA用于術(shù)前檢查,了解腎臟血管解剖,幫助外科醫(yī)生預(yù)測手術(shù)難度、指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)。尤其在移植的腹腔鏡供體腎切取術(shù)中,術(shù)前CTA可明確腎臟血管解剖情況,進行供體的術(shù)前評估。國內(nèi)因CTA的開展時間較晚,費用較高等原因,其相關(guān)報道要集中于影像解剖學(xué)的研究方面,尚缺少大樣本病例的將CTA檢查與腹腔鏡手術(shù)術(shù)中探查相

9、比較的臨床文獻。我院于2008年引入德國SIEMENS公司SOMATOM Definition雙源CT掃描儀,匹配Syngo后處理工作站,主要特點是對于冠脈/胸部血管/腎臟血管/下肢血管等具有很好的成像功能,具有很高的時間分辨率及空間分辨率,是目前國際國內(nèi)較先進的影像學(xué)檢查設(shè)備。本研究的目的利用CTA能三維顯示血管的解剖及變異的優(yōu)勢,應(yīng)用我院現(xiàn)有儀器設(shè)備及資源,通過回顧性分析研究,進一步熟悉腎血管解剖及其變異,并探尋其規(guī)律,并結(jié)合既往相

10、關(guān)研究,評判CTA檢查在指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)中的實用價值。
   目的:⑴利用64排螺旋CT血管造影成像技術(shù)(使用雙源CT單源模式掃描及其后處理軟件)探討腎血管解剖變異,并探索其有利于臨床應(yīng)用的規(guī)律。⑵結(jié)合既往研究資料,評價CTA在腹腔鏡腎部分切除術(shù),腹腔鏡供體腎切取術(shù)中的臨床應(yīng)用。介紹CTA與CTU同步顯影技術(shù)在應(yīng)用于明確變異腎血管與尿路梗阻的關(guān)系。
   方法:①回顧性分析100例因腹部疾病而行CTA的病例數(shù)據(jù),排除腎動脈

11、狹窄,一側(cè)腎臟先天性或后天性缺如以及腎移植后的患者。②利用syngo CT workplace處理系統(tǒng)三維成像技術(shù)(3D),明確腎動靜脈解剖學(xué)變異情況,并測量正常與異常腎動靜脈的長度、內(nèi)徑。③對腎血管變異類型及測量結(jié)果及與椎體的關(guān)系進行統(tǒng)計學(xué)分析。④結(jié)合既往研究,將影像解剖學(xué)與臨床相結(jié)合進行考量。
   結(jié)果:⑴100例中雙側(cè)同時為異常腎動脈8例,單側(cè)變異腎動脈33例。變異腎動脈病例數(shù)占總例數(shù)42%,占總腎臟數(shù)24.5%。Ⅰa、

12、Ⅰb、Ⅰc類變異腎動脈占總變異數(shù)分別為30.61%(15/49),14.29%(7/49)及2.04%(1/49);所以Ⅰ類變異腎動脈數(shù)占總變異數(shù)46.94%(23/49),占總腎臟數(shù)11.5%(23/200)。Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc類變異腎動脈占總變異數(shù)分別為28.57%(14/49),12.24%(6/49)和2.04%(1/49);Ⅱ類變異腎動脈占總變異數(shù)42.86%(21/49),占總腎臟數(shù)10.5%(21/200)。Ⅲ類變異腎動脈占

13、總變異數(shù)6.12%(3/49),占總腎臟數(shù)1.5%(3/200)。Ⅳ類變異腎動脈占總變異數(shù)4.08%(2/49),占總腎臟數(shù)1%(2/200)。左腎動脈變異數(shù)占總變異數(shù)48.98%(24/49),右腎動脈變異占總例數(shù)51.02%(25/49)。P=0.840,左右腎動脈變異率無統(tǒng)計學(xué)差異。腎動脈變異中,男性變異腎動脈數(shù)占男性腎臟數(shù)29.76%(25/84),女性變異腎動脈數(shù)占女性腎臟數(shù)20.69%(24/116),P=0.14,男女腎動

14、脈變異率無顯著性差異。腎靜脈變異中額外腎靜脈型占總例數(shù)4%(4/100),占總腎臟數(shù)2%(4/200),主動脈后位腎靜脈占總例數(shù)1%(2/200),環(huán)主動脈型腎靜脈未見。⑵正常腎動靜脈:腎動脈長度分別是左腎動脈4.54±1.48 cm與右腎動脈4.96±1.58 cm,(P=0.17)。腎動脈內(nèi)徑分別是左腎動脈0.78±0.14 cm和右腎動脈0.74±0.16 cm,(P=0.23)。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.18±0.42 cm和

15、右腎靜脈1.16±0.29cm,(P=0.15)。腎靜脈長度分別是左腎7.92±1.95 cm和右腎3.37±1.64cm,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。男性腎動靜脈:腎動脈長度分別是左腎動脈4.90±1.39 cm與右腎動脈5.53±1.61 cm,(P=0.11)。腎動脈內(nèi)徑分別是左腎動脈0.83±0.16 cm和右腎動脈0.79±0.14 cm,(P=0.37)。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.04±0.38 cm和右腎靜脈1.11

16、±0.27cm,(P=0.43)。腎靜脈長度分別是左腎8.80±2.07 cm和右腎3.80±1.73cm,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。女性腎動靜脈:腎動脈長度分別是左腎動脈4.29±1.50 cm與右腎動脈4.60±1.48 cm,(P=0.32)。腎動脈內(nèi)徑分別是左腎動脈0.76±0.12 cm和右腎動脈0.73±0.16 cm,(P=0.051)。腎靜脈內(nèi)徑分別是左腎靜脈1.28±0.44cm和右腎靜脈1.21±0.30cm,

17、(P=0.36)。腎靜脈長度分別是左腎7.31±1.63cm和右腎3.10±1.54cm,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。男女之間比較:左腎動脈長度(P=0.073),右腎靜脈長度(P=0.074)及內(nèi)徑(P=0.143)無統(tǒng)計學(xué)差異;左腎動脈內(nèi)徑,左腎靜脈長度及內(nèi)徑,右腎動脈長度及內(nèi)徑均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。腎副動脈的病例中:正常側(cè)腎動脈內(nèi)徑0.74±0.12cm;異常側(cè)腎動脈主干內(nèi)徑0.67±0.17 cm,副腎動脈內(nèi)徑0

18、.36±0.14 cm,兩側(cè)腎動脈主干內(nèi)徑無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.32)。⑶腎動脈開口范圍介于T12-L3之間。⑷總腎動脈主干開口位于L1-L2椎間盤水平占47.8%(108/226),其中左側(cè):23.0%(52/226),右側(cè):24.8%(56/226)。正常腎動脈人群中,腎動脈開口位于L1-L2椎間盤水平占49.7%(74/149)。變異腎動脈人群中,腎動脈開口位于L1-L2椎間盤水平占47.2%(34/72)。兩者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異

19、(P<0.05)。⑸正常腎動脈人群中,腎動脈開口位于L1-L2之間占91.95%(137/149)。異常腎動脈人群中,位于L1-L2之間腎動脈開口占94.4%(68/72)。兩者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。研究人群中位于L1-L2之間腎動脈開口占92.9%(210/226)。⑹腎副動脈在腹主動脈開口位于L1-L2之間占總副腎動脈92.0%(23/25)。⑺以L1/L2椎間盤為界,副腎動脈與腎動脈主干在腹主動脈開口具有統(tǒng)計學(xué)差異(

20、p<0.05)。
   結(jié)論:①.64排螺旋CT血管造影成像技術(shù)可直觀、準(zhǔn)確地顯示變異腎動靜脈的起源、數(shù)目及其與相應(yīng)主腎動靜脈的關(guān)系。正常人群中,腎動靜脈變異并不罕見,且變異表現(xiàn)形式多樣??勺龈骨荤R手術(shù)術(shù)前常規(guī)腎血管分型,有利于手術(shù)醫(yī)生的判斷。②64排螺旋CT及其后處理軟件可以較精確測量腎動脈及腎靜脈,變異腎動脈等長度及內(nèi)徑,對于未來進一步科研具有參考作用。③具有副腎動脈的病例中,對于腎動脈主干與副腎動脈均高于L1/L2椎間盤以

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