體外腹主動脈遠端阻斷對兔心肺腦復蘇效果及人體表阻斷點定位的研究.pdf

1、目的:心臟驟停(cardiac arrest，CA)是指心臟突然射血停止，體循環(huán)有效血流量急劇下降，此時機體心、腦等重要器官處于嚴重缺血缺氧狀態(tài)。CA為世界上大部分地區(qū)的首要死亡原因。每年有數(shù)十萬人死于CA，世界一些發(fā)達國家發(fā)生CA的概率每年約為(36～128)/10萬;我國每一年有54.4萬人發(fā)生心臟性猝死，發(fā)病率約為41.84/10萬[1-2]。CA復蘇成功率依然不高，有資料顯示，國內(nèi)的院內(nèi)復蘇成功率約25.5％，存活出院率僅6.5

2、％，北美洲每一年約500000人因發(fā)生CA而需接受心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)搶救，其中有20％～50％的CA患者可以恢復自主循環(huán)，但不幸的是存活出院僅有2％～15％[3]。以上說明CA的發(fā)生率、病死率高，危害極大。CA的常見病因如下:①突然意外事件:如窒息、嚴重創(chuàng)傷等;②器質(zhì)性心臟病:其中以缺血性心臟病和急性心肌炎最為常見;③藥物中毒或過敏:如洋地黃類、普魯卡因等藥物中毒;青霉素、鏈霉

3、素和某些血清制品的過敏反應均可引起CA;④手術及麻醉意外:如冠狀動脈造影、腹腔穿刺引流等;⑤水電解質(zhì)紊亂:如嚴重的高血鉀癥、低血鉀癥等;⑥其它:各種休克、呼吸道梗阻等。面對病因復雜的CA，基礎生命支持(basic life support，BLS)是救治此類患者生命的基本方法，而BLS的內(nèi)容最重要的是早期CPR。目前標準CPR術仍為國際公認的CA的搶救治療方法。
　　無論何種病因，CA發(fā)生率仍高而復蘇成功率低，患者存活出院率并不理

4、想。因此，針對不同病因的CA，完善和發(fā)掘CPR的適宜新技術與新方法，以求提高CPR患者的生存率，一直是急診醫(yī)師及CPR研究者的重要使命。
　　高而持續(xù)有效的CPP是CPR一直期待解決的重要血流動力學指標，如何提升CPP是CPR研究的熱點。然而，心泵學說及胸泵學說為主導的血流動力學機制已經(jīng)很大程度上指導了常規(guī)CPR的操作及復蘇指南更新，并在CPR方法和儀器研制中得到廣泛應用。但由于各種客觀因素的影響以及存在搶救人員疲勞而使按壓的深度

5、和頻率下降等問題的存在，現(xiàn)有CPR方法中CPP回升幅度有限。
　　目前，腎上腺素、腹部按壓等復蘇方法在CPR提高CPP的血流動力學機制中仍存在不足之處。如腎上腺素可導致復蘇后心臟對氧的需求和供給之間的平衡紊亂、局部再灌注損傷及高血壓等副作用;腹部按壓于CPR過程中因按壓部位廣泛，所產(chǎn)生的CPR結(jié)果不理想，潛在臟器損傷的風險發(fā)生幾率也較大。因此，如何通過CPR新技術新方法，在較合理的血流動力學機制下，提高CPP和CPR成功率，是目前

6、迫切需要解決的技術難題。
　　在我們課題的前期研究中，我們自主研制“體外腹主動脈遠端阻斷裝置”（已成功申請為國家專利），在體外壓迫阻斷腹主動脈遠端血流，有利于改善骨盆骨折大出血，提示能減少有效循環(huán)血量在外周的分布，保護心腦等重要血供，可預防腦缺氧及CA且有利于復蘇。我們認為體外阻斷腹主動脈遠端血流可以優(yōu)化血流動力學機制，且不增加機體缺血再灌注損失程度的條件下，保證心、腦等重要器官血供，從而增加CPP壓力，最終有利于CPR成功率。<

7、br>　　在既往的研究基礎上，本課題組通過體外持續(xù)按壓動物兔的腹主動脈遠端以探索體外腹主動脈遠端阻斷術對正常兔血流動力學指標的影響及其意義，并研究體外腹主動脈遠端阻斷術對CA兔心肺腦復蘇的作用及其可能機制，此外，期冀日后能將體外腹主動脈遠端裝置更好運用于臨床CA患者身上，我們進行了正常人腹主動脈影像解剖研究，以為CA患者提供準確的阻斷解剖位點。本研究有望為前期科技計劃項目所研制的產(chǎn)品（體外腹主動脈遠端阻斷裝置）將于臨床實踐中作為一種新穎

8、的輔助標準CPR治療手段提供重要的實驗依據(jù)和研究基礎。
　　方法:(1)通過麻醉健康新西蘭大白兔并予以氣管插管。左頸靜脈、右側(cè)頸總動脈插管，連接多功能生理監(jiān)護儀。將雙手食指、中指及環(huán)指交疊按壓于動物腹部正中，持續(xù)按壓沿著脊柱凹槽走行的腹主動脈遠端以阻斷血流。觀測阻斷前后不同時間點兔中心靜脈壓(CVP)、主動脈收縮壓(SBP)、主動脈舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)等指標變化，以及動物復蘇后胸腹部臟器是否有操作相關的損傷;(2

9、)將健康新西蘭大白兔按隨機分配原則分為常規(guī)CPR組(STD-CPR)和體外腹主動脈遠端阻斷+常規(guī)CPR組(DAAB-CPR)。采用氣管夾閉法制備CA模型;驟停持續(xù)3min后則開始實施CPR，STD-CPR組給予標準胸外按壓150-180次/min; DAAB-CPR組給予標準胸外按壓的同時，將雙手食指、中指及環(huán)指交疊按壓于動物腹部正中，持續(xù)按壓沿著脊柱凹槽走行的腹主動脈遠端以阻斷血流。觀察兩組CPR過程中血流動力學的變化，并記錄自主循環(huán)

10、恢復(ROSC)時間、復蘇成功率及6h存活率;TUNEL法檢測復蘇成功后6h的心肌細胞凋亡情況;分別于不同時間點（復蘇前、復蘇成功后3h、復蘇成功后6h）采血檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平;觀察動物復蘇后胸腹部臟器是否損傷。(3)于臨床上75名患者的CT影像圖中，以臍為重要標志點，研究以下三方面內(nèi)容:①臍中點水平面對應椎體的位置;②腹主動脈末端與臍中點的關系;③腹主動脈遠端、下腔靜脈下段與腰椎的相對位置關系。
　　結(jié)果

11、:(1)單次體外阻斷正常兔腹主動脈遠端15分鐘，阻斷后即刻、5min、15min的SBP、DBP、MAP、CVP均有升高的趨勢。其中SBP于阻斷后即刻、5min、15min與阻斷前比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);DBP、MAP于阻斷后5min、15min與阻斷前比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);CVP在阻斷15min時與阻斷前比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。而停止體外腹主動脈阻斷15s后，SBP、DBP、MAP、CVP恢復到阻

12、斷前水平;所有動物兔胸腹部無臟器受損;(2)在CA復蘇中，常規(guī)CPR組(STD-CPR)和體外腹主動脈遠端阻斷+常規(guī)CPR組(DAAB-CPR)平均動脈壓(MAP)均逐漸回升，DAAB-CPR組復蘇后30、60、90、120、150s時MAP明顯高于STD-CPR組（均P＜0.05）。復蘇后兩組CPP總體趨勢亦是逐漸恢復，DAAB-CPR組復蘇后60s、90s、120 s、150s時CPP顯著高于STD-CPR組（均P＜0.05）;但3

13、0s時兩組CPP差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與STD-CPR組比較，DAAB-CPR組恢復自主循環(huán)的時間更短(P＜0.05);DAAB-CPR組的復蘇成功率、6h存活率較STD-CPR組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);復蘇成功6h后DAAB-CPR組心肌細胞凋亡率明顯低于STD-CPR組(P＜0.05);復蘇后3h、6h DAAB-CPR組兔血清NSE水平低于STD-CPR組(P＜0.05)。所有動物兔胸腹部無臟器受損;

14、(3)從臨床患者影像圖中可以發(fā)現(xiàn)，腹主動脈末端、腰椎與臍標志點大致位于檢查者腹部正中線處:①臍中點位于腰4椎體下緣以上40.31 mm，以下32.82mm范圍內(nèi);②腹主動脈末端在臍中點上、下35mm范圍內(nèi)波動;③腹主動脈末端所在的橫切面上腹主動脈位于脊柱椎體前略偏左側(cè)，下腔靜脈在此平面位于椎體前偏右側(cè)。
　　結(jié)論:(1)體外腹主動脈遠端阻斷使動物兔主動脈內(nèi)壓力升高，提示體外腹主動脈遠端阻斷可能有利于提高CPP與標準CPR的成功率;