預(yù)輸注甲氧明對腹腔持續(xù)熱灌注老年患者血流動力學(xué)及血氣的影響.pdf

1、背景與目的
　　胃腸道腫瘤是一種嚴重危害人類健康的疾病。目前中國胃癌發(fā)病率為33.14/10萬，世界人口標化率為23.09/10萬，居惡性腫瘤第2位，同期胃癌死亡率24.34/10萬，世界人口標化率為16.39/10萬，居惡性腫瘤死因第3位。世界范圍內(nèi)大腸癌發(fā)病率居第3位，且有逐年上升趨勢。胃腸道腫瘤術(shù)后以腹膜復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移多見。近年來發(fā)展起來的腹腔持續(xù)熱灌注化療術(shù)(ContinuousHyperthermicPertionealPe

2、rfusion，CHPP)在預(yù)防與治療胃癌切除術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移方面獲得了較好的療效，贏得了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識。隨著人民生活水平不斷提高，我國也慢慢地進入到了老齡化社會，致使在晚期腫瘤患者中老年人占很大比例。老年患者在病理生理和藥理等方面發(fā)生了許多改變，消化道腫瘤也會使患者本身出現(xiàn)營養(yǎng)不良，這使得消化道腫瘤老年患者CHPP期間的生理學(xué)改變（大量熱灌注液使體溫升高、血管擴張，引起心率加快和平均動脈壓下降，并伴有代謝性酸中毒）更加明顯，如不

3、給予及時糾正，極有可能導(dǎo)致嚴重的心腦血管意外。
　　目前臨床上針對CHPP期間出現(xiàn)的一系列生理學(xué)變化主要是對癥處理?；颊叱霈F(xiàn)低血壓，補液的同時使用縮血管藥物，如苯腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃堿等;出現(xiàn)心動過速時給予β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑;出現(xiàn)代謝性酸中毒時在血氣分析的指導(dǎo)下應(yīng)用NaHCO3等堿性藥物。出現(xiàn)上述一系列生理學(xué)變化主要是由于CHPP期間機體溫度升高，血管擴張引起的相對血容量不足所致。甲氧明是一種高選擇性α1受

4、體激動劑，幾乎對α2、β受體無作用。一方面由于α1受體興奮，全身小動脈收縮，外周血管阻力增加，升高主動脈舒張壓，冠脈灌注壓和心肌血流增加;另一方面它不興奮心肌，不增加心肌耗氧，并且升高血壓的同時使心率減慢，從而使心肌耗氧降低，這有益于保護心臟和改善心肌缺氧，應(yīng)用于老年患者很有好處。針對CHPP期間患者出現(xiàn)的生理學(xué)變化，我們設(shè)想在CHPP開始前液體輸注基本完成，CHPP開始后泵注小劑量的甲氧明和輸注機體維持量液體和由于患者體溫升高丟失的液

5、體量。本試驗擬通過Vigileo血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)來觀察CHPP老年患者的血流動力學(xué)變化，評價預(yù)防性輸注甲氧明對CHPP老年患者血流動力學(xué)及血氣的影響，為臨床合理用藥提供參考。
　　材料與方法
　　擇期行胃腸道腫瘤根治術(shù)且術(shù)后進行腹腔持續(xù)熱灌注患者30例，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡65～80歲，性別不限，體重指數(shù)18kg/m2～25kg/m2。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組:對照組（C組），甲氧明組（M組），每組15例。

6、r>　　術(shù)前準備:常規(guī)禁食禁飲8h，不用術(shù)前藥。入室后通過PhilipsMP60監(jiān)護儀（德國PHILIPS公司）監(jiān)測SpO2、BP和ECG，建立右上肢靜脈通路，局麻下行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。連接三代FloTrac傳感器(v3.0)Vigileo監(jiān)測儀(EdawardsLifesciences，CA，USA)，監(jiān)測CVP、CO、SVR、SVV。采用BIS監(jiān)測儀（美國Aspect公司A-2000型）監(jiān)測麻醉深度。
　　麻醉方法

7、:誘導(dǎo)靜注咪達唑侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.3ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，男性選用內(nèi)徑7.5導(dǎo)管，女性選用內(nèi)徑7.0導(dǎo)管，氣管插管完成后聽診雙肺呼吸音滿意。機械通氣設(shè)置呼吸參數(shù)為VT8～10ml/kg，RR10～15次/分，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持依靠靶控輸注丙泊酚(2.0～4.0ug/ml)、瑞芬太尼（2

8、.0～6.0ng/ml），恒速輸注順阿曲庫銨(1～2ug-1kg-1min-1)。腫瘤根治術(shù)中補液維持SVV＜13％。根據(jù)BIS監(jiān)測儀（美國Aspect公司A-2000型）的BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿靶濃度，維持BIS值在50～60之間。CHPP開始前5分鐘靜脈注射舒芬太尼0.15ug/kg，CHPP開始時停止輸注瑞芬太尼，CHPP期間麻醉維持依靠繼續(xù)靶控輸注丙泊酚。CHPP開始后M組靜脈輸注甲氧明（批號:111201，武

9、漢遠大制藥集團有限公司）40ml/h，濃度0.15mg/ml，C組靜脈輸注等容量生理鹽水，同時在病人頸部兩側(cè)放置冰袋，降低顱溫。若患者發(fā)生低血壓(SBP低于基礎(chǔ)值的80％或＜90mmHg)則靜脈注射甲氧明2mg;HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0.3～0.5mg;HR＞100次/分，靜脈注射艾司洛爾0.5mg/kg。
　　觀察指標:血流動力學(xué)方面記錄CHPP前(T1)、CHPP5min(T2)、15min(T3)、30min(T4

10、)、60min(T5)及CHPP后30min(T6)的HR、SBP、DBP、CVP、CO、SVR、SVV，血氣方面記錄CHPP前(T1)、CHPP30min(T4)、60min(T5)的PH、BE、PO2,、PCO2，觀察圍術(shù)期低血壓(SBP低于基礎(chǔ)值的80％或＜90mmHg)、心動過速（HR＞100次/分）和心動過緩(HR＜60次/分)的發(fā)生情況。
　　統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s

11、)表示，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　兩組患者的年齡、身高、體重、液體輸入量、出血量、手術(shù)開始至熱灌注結(jié)束的時間，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　收縮壓(SBP):與T1時比較，C組在T2時升高(P＜0.05)，T4～T6時降低(P＜0.05);M組在T2時升高(P＜0.05)

12、，在T6時降低(P＜0.05)。與T2時比較，兩組在T3～T6時均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T4、T5時升高(P＜0.05)。
　　舒張壓(DBP):與T1時比較，C組在T2時升高(P＜0.05)，T4～T6時降低(P＜0.05);M組在T2、T3時升高(P＜0.05)，T6時降低(P＜0.05)。與T2時比較，C組在T3～T6時均降低(P＜0.05)，M組則在T4～T6時均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T

13、4、T5時升高(P＜0.05)。
　　心率(HR):與T1時比較，C組在T2～T6時均升高(P＜0.05);M組在T2、T6時升高(P＜0.05)。與T2時比較，C組在T4、T5時均升高(P＜0.05)，M組則在T3～T5時均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T4～T5時均降低(P＜0.05)。
　　心輸出量(CV):與T1時比較，C組與M組在T2～T6時均升高(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計

14、學(xué)意義(P＞0.05)。
　　中心靜脈壓(CVP):與T1時比較，C組與M組在T2～T5時均升高(P＜0.05)。與T2時比較，C組在T4～T6時降低(P＜0.05)，M組則在T6時降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　體循環(huán)血管阻力(SVR):與T1時比較，C組在T2～T6時均降低(P＜0.05)，M組在T2、T6時均降低(P＜0.05)。與T2時比較，C組在T3～T6

15、時均降低(P＜0.05)，M組則在T6時降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T3～T5時均升高(P＜0.05)。
　　每搏變異度(SVV):與T1時比較，C組與M組在T2～T5時均降低(P＜0.05)。與T2時比較，C組與M組在T6時均升高(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　酸堿度(PH):與T1時比較，C組與M組在T5時均降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時

16、間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　堿剩余(BE):與T1時比較，C組與M組在T5時均降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　氧分壓(PO2):與T1時比較，C組與M組在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　二氧化碳分壓(PCO2):與T1時比較，C組與M組在T5時均升高(P＜0.0

17、5)。與C組比較，兩組之間各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　低血壓:C組發(fā)生8例(53％)，M組發(fā)生1例(7％)。與C組比較，M組發(fā)生率降低(P＜0.05)。
　　心動過緩:C組發(fā)生0例(0％)，M組發(fā)生1例(7％)。與C組比較，兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　心動過速:C組發(fā)生5例(33％)，M組發(fā)生0例(0％)。與C組比較，M組發(fā)生率降低(P＜0.05)。
　　結(jié)論