燒傷并發(fā)抑郁情緒認(rèn)知加工特點(diǎn)的研究.pdf

1、隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步，燒傷救治水平逐年提高，目前我國(guó)重癥燒傷病人的治愈率已達(dá)90％以上。國(guó)內(nèi)外在關(guān)注燒傷病人治愈率的同時(shí)，更加關(guān)注燒傷病人的康復(fù)水平，對(duì)燒傷病人軀體功能和心理、社會(huì)功能的康復(fù)提出了更高的要求。抑郁(Depression)是最常見(jiàn)的心境障礙，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，特別是在遭受重大生活事件的情況下，更易發(fā)生；抑郁發(fā)生后造成心境低落、興趣喪失、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、悲觀絕望，不僅是促使自殺的重要原

2、因，而且也是增加其它生理疾病的發(fā)生和發(fā)展的誘發(fā)因素。燒傷是戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)都極易發(fā)生的突發(fā)性重大事件，燒傷所引起的疼痛、睡眠障礙、反復(fù)手術(shù)、肢體殘障、毀容、人際交往障礙等生理、心理、社會(huì)功能的變化導(dǎo)致燒傷后患者抑郁的發(fā)病率明顯高于正常人群及許多其他疾病患者。目前對(duì)燒傷后抑郁情緒障礙的研究主要采用文獻(xiàn)回顧和量表法對(duì)其發(fā)病率和發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析，而對(duì)導(dǎo)致燒傷后抑郁情緒發(fā)病各因素之間的關(guān)聯(lián)性及各因素在抑郁發(fā)生中的直接和間接性作用，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)系統(tǒng)性研究

3、報(bào)道。 認(rèn)知是大腦注意、思維、判斷、學(xué)習(xí)、記憶等的一種綜合功能。認(rèn)知系統(tǒng)隨時(shí)都在受到外界大量而復(fù)雜的信息刺激，然而在同一時(shí)間，認(rèn)知系統(tǒng)對(duì)信息的處理能力是有限的，所以，對(duì)信息的“注意選擇”、“注意轉(zhuǎn)移”及“再認(rèn)回憶”加工決定認(rèn)知系統(tǒng)對(duì)信息的選擇和過(guò)濾。認(rèn)知理論認(rèn)為抑郁患者由于具有消極認(rèn)知圖式，認(rèn)知方式上存在邏輯推理上的非理性，在遭遇不良事件時(shí)容易形成對(duì)未來(lái)、對(duì)自我、對(duì)世界的悲觀看法，從而陷入不可自拔的無(wú)望、無(wú)助等不良情緒。抑郁的認(rèn)

4、知理論認(rèn)為認(rèn)知因素是情緒產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，情緒不是由某一誘發(fā)事件本身所引起，而是由經(jīng)歷這一事件的個(gè)體對(duì)事件的解釋和評(píng)價(jià)所引起，認(rèn)知是情緒反應(yīng)的重要中介。燒傷并發(fā)抑郁患者的認(rèn)知系統(tǒng)在情緒障礙產(chǎn)生中如何起中介作用，燒傷事件本身對(duì)認(rèn)知過(guò)程的改變有無(wú)影響，燒傷并發(fā)抑郁情緒后患者認(rèn)知加工是否具有負(fù)性偏向，這些負(fù)性偏向主要發(fā)生在認(rèn)知過(guò)程的哪個(gè)階段，目前在國(guó)內(nèi)外還未見(jiàn)報(bào)道。 海馬是學(xué)習(xí)記憶能力比較重要的腦區(qū)，已有研究認(rèn)為海馬結(jié)構(gòu)受損，動(dòng)物將會(huì)喪

5、失將短時(shí)記憶轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)時(shí)記憶的功能，出現(xiàn)學(xué)習(xí)和記憶能力的下降；同時(shí)海馬也是應(yīng)激激素作用的重要靶器官，海馬內(nèi)存在大量對(duì)皮質(zhì)醇敏感的糖皮質(zhì)激素受體，在正常情況下參與對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HypothalamoPituitaryAdrenal，HPA)的反饋調(diào)節(jié)，當(dāng)血液循環(huán)中皮質(zhì)醇濃度過(guò)高時(shí)，海馬就會(huì)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CorticotropinRe:leasingFacter，CRF)的釋放，進(jìn)而使促腎上腺皮質(zhì)激素(Adreno

6、corticotropicHormone，ACTH)和皮質(zhì)醇的釋放減少。在慢性或長(zhǎng)期應(yīng)激作用下，糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋?zhàn)饔檬д{(diào)，下丘腦CRF表達(dá)改變，導(dǎo)致海馬神經(jīng)細(xì)胞萎縮和死亡。長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LongTermPotentjationLTP)是突觸可塑性的重要特點(diǎn)，是形成和鞏固學(xué)習(xí)記憶的基礎(chǔ)，海馬內(nèi)NMDA受體被認(rèn)為是海馬神經(jīng)元長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)的主要調(diào)控者，神經(jīng)元的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)需要NMDA受體的開(kāi)放，使大量鈣離子通過(guò)NMDA受體進(jìn)入突觸后神經(jīng)元

7、，海馬神經(jīng)元突觸可塑性變化可能是引起學(xué)習(xí)記憶等認(rèn)知能力障礙的基礎(chǔ)。星形膠質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于神經(jīng)元細(xì)胞，一直以來(lái)被認(rèn)為僅僅是支持和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元，維持神經(jīng)元正常功能活動(dòng)的輔助細(xì)胞，但近年來(lái)研究認(rèn)為膠質(zhì)細(xì)胞也主動(dòng)參與了神經(jīng)元的信號(hào)傳遞，調(diào)節(jié)突觸活動(dòng)和可塑性。海馬神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變化及NMDA受體功能改變是否是燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙中認(rèn)知改變的生理基礎(chǔ)，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)系統(tǒng)研究報(bào)道。 本研究首先通過(guò)探討臨床燒傷患者抑郁情緒障礙的發(fā)病情

8、況，分析燒傷后不同時(shí)期、嚴(yán)重程度、性別、部位、傷前心理狀況等情況下抑郁情緒障礙并發(fā)率的差異，找出燒傷后抑郁發(fā)生的潛在生理、心理、社會(huì)危險(xiǎn)因素，分析燒傷并發(fā)抑郁的直接和間接影響因素，為臨床燒傷患者并發(fā)抑郁的預(yù)測(cè)和心理治療提供初步理論基礎(chǔ)依據(jù)，構(gòu)建影響燒傷并發(fā)抑郁的因果關(guān)系模式；其次，通過(guò)燒傷并發(fā)抑郁患者對(duì)不同閾值刺激下情緒圖片材料的注意空間分配偏向、空間轉(zhuǎn)移偏向及再認(rèn)回憶特點(diǎn)研究，分析燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙患者注意選擇和固著特點(diǎn)及回憶選擇

9、性的負(fù)性偏向；同時(shí)建立燒傷并發(fā)抑郁大鼠模型，采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察燒傷后并發(fā)抑郁大鼠環(huán)境探索、空間記憶和學(xué)習(xí)、主動(dòng)回避和被動(dòng)回避行為，探討抑郁對(duì)燒傷大鼠認(rèn)知行為的影響；最后通過(guò)對(duì)燒傷并發(fā)抑郁大鼠外周靜脈血CRF、ACTH及皮質(zhì)醇的水平，下丘腦CRF的表達(dá)以及海馬神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及NMDA表達(dá)變化進(jìn)行研究，初步探討燒傷后抑郁認(rèn)知和行為改變的病理生理基礎(chǔ)。 一、方法 1.對(duì)臨床住院期間治療期和康復(fù)期共344名患者進(jìn)行量表測(cè)定，調(diào)查燒傷

10、后并發(fā)抑郁情緒的發(fā)病率，自動(dòng)負(fù)性思維和應(yīng)對(duì)方式，并通過(guò)因素分析、回歸及路徑分析方法，分析燒傷后并發(fā)抑郁的發(fā)病特點(diǎn)，影響因素及生理-心理-社會(huì)因素的回歸路徑。 2.利用認(rèn)知研究中的點(diǎn)探測(cè)范式、線(xiàn)索提示范示，以國(guó)際情緒圖片系統(tǒng)(IAPS)為研究材料，對(duì)臨床康復(fù)期燒傷后并發(fā)抑郁患者、燒傷后無(wú)抑郁患者及正常人群進(jìn)行注意空間選擇、注意轉(zhuǎn)移、再認(rèn)回憶的情緒加工過(guò)程進(jìn)行研究，探討燒傷并發(fā)抑郁患者在認(rèn)知過(guò)程中對(duì)不同情緒圖片的負(fù)性偏向。

11、3.采用慢性不可預(yù)見(jiàn)的中度刺激配合孤養(yǎng)，建立30％TBSA深Ⅱ度燒傷并發(fā)抑郁大鼠模型，動(dòng)物經(jīng)曠場(chǎng)篩選后隨機(jī)分為正常對(duì)照組、單純抑郁組、單純燒傷組及燒傷后并發(fā)抑郁組。通過(guò)糖精攝入、曠場(chǎng)、水迷宮、穿梭箱等行為測(cè)試，研究大鼠興趣、探索行為、空間學(xué)習(xí)和記憶、主動(dòng)回避及被動(dòng)回避行為，探討燒傷后并發(fā)抑郁的認(rèn)知和行為反應(yīng)變化規(guī)律。 4.通過(guò)RT-PCR、放射免疫和電鏡等技術(shù)手段對(duì)燒傷后并發(fā)抑郁大鼠外周靜脈血中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇及下丘腦C

12、RFmRNA的表達(dá)變化進(jìn)行研究；通過(guò)電鏡對(duì)大鼠海馬神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察；進(jìn)一步對(duì)海馬神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)的變化進(jìn)行研究，初步探討燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙認(rèn)知和行為改變的生理基礎(chǔ)。 二、結(jié)果 1.燒傷后抑郁情緒障礙的發(fā)病率高達(dá)65.4％，其中重度抑郁占9.6％，中度抑郁占26.7％，輕度抑郁占29.1％；女性比男性發(fā)病率高；康復(fù)期比

13、治療期發(fā)病率高；有手足、面部及生殖器燒傷的患者比無(wú)特殊部位燒傷的發(fā)病率高；傷前性格內(nèi)向的人比性格外向的人發(fā)病率高。 2.無(wú)論是從反應(yīng)時(shí)還是正確率來(lái)看，燒傷后并發(fā)抑郁情緒對(duì)情緒圖片刺激的注意選擇存在負(fù)性偏向，主要表現(xiàn)為對(duì)負(fù)性情緒圖片存在過(guò)度警覺(jué)，關(guān)注敏感，這種對(duì)負(fù)性刺激的注意選擇性在認(rèn)知過(guò)程的早期便出現(xiàn)；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組對(duì)負(fù)性情緒圖片的注意選擇偏向也具有顯著差異。 3.燒傷后并發(fā)抑郁情緒對(duì)負(fù)性刺激有明顯的注意轉(zhuǎn)移加工

14、偏向，在對(duì)負(fù)性刺激的加工過(guò)程中注意不易轉(zhuǎn)移，還會(huì)干擾對(duì)靶刺激的正確判斷；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組無(wú)注意轉(zhuǎn)移的負(fù)性偏向。 4.燒傷后并發(fā)抑郁情緒對(duì)負(fù)性刺激過(guò)分關(guān)注，并在大腦內(nèi)長(zhǎng)期存留，當(dāng)再次出現(xiàn)時(shí)，表現(xiàn)出對(duì)正性刺激的忽略，對(duì)負(fù)性刺激的提取增高，回憶增強(qiáng)；燒傷后不并發(fā)抑郁情緒組無(wú)明顯的負(fù)性回憶傾向。 5.燒傷后并發(fā)抑郁大鼠興趣減弱、行動(dòng)遲緩、惰性增強(qiáng)、好奇心降低、空間學(xué)習(xí)記憶能力降低，主動(dòng)躲避危險(xiǎn)的能力降低。 6.燒傷

15、并發(fā)抑郁情緒大鼠外周血液中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇含量均明顯高于正常對(duì)照組，下丘腦CRF表達(dá)明顯上調(diào)，表明下丘腦-垂體-腎上腺軸在燒傷并發(fā)抑郁的發(fā)病中有重要作用。 7.燒傷后并發(fā)抑郁大鼠海馬神經(jīng)元樹(shù)突表達(dá)減少，平均光密度和累積光密度降低，主要是在CA3區(qū)及齒狀回有明顯改變，而在CA1區(qū)無(wú)顯著差異；星形膠質(zhì)細(xì)胞主要是在CA3區(qū)和齒狀回有明顯減少；NMDA主要在齒狀回有明顯減少，在CA1和CA3區(qū)變化均無(wú)顯著差異；電鏡觀察海馬神經(jīng)元

16、和膠質(zhì)細(xì)胞有輕度線(xiàn)粒體髓鞘樣、腫脹、空泡化改變。 三、結(jié)論 1.燒傷后抑郁情緒障礙發(fā)生率高，存在明顯的性別、病情階段、嚴(yán)重程度、有無(wú)手、面部、生殖器燒傷的差異；同時(shí)還受到負(fù)性自動(dòng)思維、應(yīng)對(duì)方式、人際交往、傷前心理、社會(huì)支持等因素的顯著影響。 2.燒傷后抑郁情緒障礙對(duì)負(fù)性情緒圖片具有明顯的認(rèn)知偏向性，負(fù)性自動(dòng)思維明顯，對(duì)負(fù)性刺激敏感，固著，不易遺忘是燒傷后產(chǎn)生抑郁情緒障礙的重要認(rèn)知因素。 3.燒傷后并發(fā)抑郁

17、大鼠興趣減弱、行為遲緩、惰性增強(qiáng)、好奇心降低、空間學(xué)習(xí)記憶能力降低，躲避危險(xiǎn)的學(xué)習(xí)能力降低，出現(xiàn)明顯的類(lèi)臨床抑郁病人癥狀。 4.下丘腦-垂體-腎上腺軸在燒傷并發(fā)抑郁中具有重要作用，表現(xiàn)為燒傷并發(fā)抑郁大鼠血液中CRF、ACTH、皮質(zhì)醇應(yīng)激激素含量明顯升高，下丘腦CRFmRNA高表達(dá)是燒傷后抑郁的中樞機(jī)制之一。 5.海馬可能在燒傷后并發(fā)抑郁情緒障礙發(fā)生中具有重要作用，海馬神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變及NMDA受體的改變是