健側(cè)頸7修復下干治療全臂叢根性損傷的實驗與臨床研究.pdf

1、第一部分健側(cè)頸7經(jīng)頸-胸前皮下隧道修復下干的解剖可行性研究
　　目的：
　?、偬接懡?cè)頸7神經(jīng)根經(jīng)頸-胸前皮下通路修復患側(cè)下干的可行性;
　?、谔接懡?cè)頸7與受區(qū)神經(jīng)的匹配性;
　　③比較本術式與常規(guī)健側(cè)頸7移位(健側(cè)頸7通過帶血管蒂的尺神經(jīng)橋接,分期移位正中神經(jīng))神經(jīng)再生的距離。
　　方法：
　　12具福爾馬林固定的尸體標本。雙側(cè)頸部采用鎖骨上臂叢神經(jīng)探查橫切口,顯露臂叢神經(jīng)上、中、下干。將頸7神經(jīng)

2、根的前、后股向遠端進行干支分離,使其長度增加后再切斷,近端游離至椎間孔處。雙側(cè)鎖骨下切口顯露臂叢神經(jīng)束支部,將下干向近端游離至頸8、胸1神經(jīng)根,在椎間孔外切斷之,向遠端游離正中神經(jīng)和尺神經(jīng)到胸大肌下緣,并切斷正中神經(jīng)外側(cè)頭,胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和下干后股。
　?、僭诨紓?cè)肩關節(jié)前屈、內(nèi)收位,經(jīng)頸-胸前皮下隧道測量頸8-胸1神經(jīng)根到健側(cè)頸7的距離;
　?、跍y量肱骨內(nèi)上髁至頸8、胸1神經(jīng)根距離和至健側(cè)頸7的距離;
　?、蹨y量頸8、胸

3、1、頸7、頸7前股、頸7后股、下干、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腋神經(jīng)前支和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的直徑,神經(jīng)纖維總數(shù)和神經(jīng)束總橫截面積。
　　結(jié)果：
　?、僭诨贾扒?nèi)收位下,有93.7％的標本,健側(cè)頸7與患側(cè)頸8-胸1神經(jīng)根能直接縫合,且縫合處平均有4.85±2.13cm的神經(jīng)剩余,不能直接縫合者,神經(jīng)缺損2.38±1.87cm;在患肢前屈、內(nèi)收位下,有70.83％的標本,健側(cè)頸7與下干能直接縫合,且平均有3.34±1.46cm的神經(jīng)剩

4、余,不能直接縫合者,神經(jīng)缺損2.56±2.15cm。
　?、诔呱窠?jīng)的直徑、神經(jīng)束總面積和神經(jīng)纖維總數(shù)均較頸7、頸7前股和正中神經(jīng)小,而與頸7后股相當;頸8和胸1神經(jīng)根的直徑、神經(jīng)束總面積和神經(jīng)纖維總數(shù)均較頸7前股和頸7后股大。
　　③常規(guī)健側(cè)頸7移位與健側(cè)頸7修復下干,神經(jīng)纖維長到患側(cè)肱骨內(nèi)上髁的距離分別為44.8±4.1cm和37.1±3.3cm。
　　結(jié)論：
　?、俳?cè)頸7經(jīng)頸-胸前皮下隧道直接修復下干是可行

5、的;
　?、诰蜕窠?jīng)纖維數(shù)量和神經(jīng)粗細而言,健側(cè)頸7移位下干或頸8、胸1神經(jīng)根,比常規(guī)健側(cè)頸7移位,更能充分有效利用頸7動力神經(jīng)纖維;
　?、劢?cè)頸7直接修復下干較常規(guī)健側(cè)頸7移位,神經(jīng)的再生距離至少短8cm。
　　第二部分
　　實驗一健側(cè)頸7直接移位下干的療效及與常規(guī)健側(cè)頸7移位的比較
　　目的：
　?、偬接懡?cè)頸7直接修復下干的療效。
　?、诒容^健側(cè)頸7直接修復下干與常規(guī)健側(cè)頸7移位的療效。<

6、br>　　方法：
　　雌性SD大鼠40只,隨機分成4組,A組(下干組):健側(cè)頸7直接移位下干;B組(常規(guī)組):健側(cè)頸7通過帶血管蒂的尺神經(jīng)橋接,修復正中神經(jīng);C組(正常組):正常對照組,將神經(jīng)顯露后,不作任何處理;D組(未修復組):未修復組,將實驗側(cè)行全臂叢撕脫傷后,不予修復。術后24周,通過電生理檢查、神經(jīng)肌肉組織學檢查和肌肉超微結(jié)構檢查,進行綜合評價。
　　結(jié)果：
　　①神經(jīng)纖維計數(shù)顯示,尺神經(jīng)的神經(jīng)纖維平均直徑及

7、神經(jīng)纖維總數(shù)A組(2017±956根)和C組(4062±1395根)無明顯差別;正中神經(jīng)纖維總數(shù)A組明顯少于B組(3535±329根)和C組(P＜0.05),但B組與C組無顯著差別;前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的神經(jīng)纖維總數(shù)A組(228±86根)明顯少于C組(809±318根)(P＜0.05)。
　?、陔娚頇z測提示,尺側(cè)腕屈肌波幅及潛伏期,A組(16.677±4.408mA和2.418±0.206ms)均較C組(16.822±4.156mA和

8、2.009±0.473ms)無顯著差異;指淺屈肌的波幅和潛伏期A組(14.11±2.926mA和2.57±0.24ms)較B組(36.1±16.06mA和1.76±0.21ms)和C組(15.6±3.58mA和2.11±0.48ms)差(P＜0.05),但B組和C組無顯著差異。
　?、奂∪鉂裰睾蜋M截面積顯示,尺側(cè)腕屈肌A組(0.05874±0.0061g和546.02±45.45μm2)較D組(0.03±0.002g和434.24

9、±32.27μm2)和B組(0.0308±0.0072g和428.23±44.37μm2)好(P＜0.05),但較C組(0.1574±0.0106g和731.49±41.61μm2)差(P＜0.05);指淺屈肌A組(0.05904±0.0077g和550.37±82.43μm2)較D組(0.0488±0.003g和399.71±65.17μm2)好,較B組(0.0916±0.02167g和421.01±89.67μm2)和C組(0.12

10、88±0.0174g和801.59±106.72μm2)差,但B組又較C組差(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　?、俳?cè)7直接移位下干后,從神經(jīng)、肌肉的組織學和電生理方面評價,患肢屈腕屈指肌有功能恢復,但均未恢復到正常。
　　②健側(cè)頸7直接修復下干比常規(guī)健側(cè)頸7移位,正中神經(jīng)支配的屈肌群恢復差,但就尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的所有屈肌群來講,恢復要好。
　　實驗二阻斷部分下干分支對健側(cè)C7移位下干后神經(jīng)再生的影響

11、　　目的：
　　以大鼠健側(cè)頸7直接修復下干為模型,探討阻斷下干分支前后,尺神經(jīng)和正中神經(jīng)神經(jīng)纖維數(shù)量和質(zhì)量的變化。
　　方法：
　　雌性SD大鼠40只,隨機分成4組,A組:健側(cè)頸7直接修復下干,并從下干發(fā)出處阻斷“下干后股、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)”;B組:健側(cè)頸7直接修復下干,并從下干發(fā)出處以遠1cm處阻斷“下干后股、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)”;C組:健側(cè)頸7直接修復下干,并從下干發(fā)出處切斷后股;D組:正常組

12、,將神經(jīng)顯露后,不作任何處理。術后通過比較下干各分支以下結(jié)果進行綜合評價:
　?、偕窠?jīng)纖維數(shù)量。
　?、谏窠?jīng)纖維密度(ρ)。
　?、鄹鞣种窠?jīng)纖維數(shù)量占下干神經(jīng)纖維總數(shù)百分比。
　?、苌窠?jīng)纖維直徑。
　　⑤不同直徑神經(jīng)纖維百分比。
　?、抻兴枭窠?jīng)纖維面積與相應分支神經(jīng)總面積比(NRatio)。
　　術后24周,取材檢測。
　　結(jié)果：
　　尺神經(jīng)和正中神經(jīng)中,神經(jīng)纖維數(shù)量、神經(jīng)纖維密度

13、、正中神經(jīng)與尺神經(jīng)分別占下干神經(jīng)纖維百分比、神經(jīng)纖維直徑、不同直徑神經(jīng)纖維百分比、NRatio,A、B、C三組間均無統(tǒng)計學上的差異。在前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)中,上述各檢測指標B、C組間均無明顯差異。正中神經(jīng),前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)中,神經(jīng)纖維數(shù)量,密度,占下干神經(jīng)纖維百分比,C組均較D組小(P＜0.05);而下干中,神經(jīng)纖維直徑,NRatio,神經(jīng)纖維數(shù)量,密度,C組均較D組小(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　

14、①健側(cè)7直接移位下干后,在根部及根部以遠1cm處阻斷胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后,對尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)殘端和胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)殘端中神經(jīng)纖維的數(shù)量和質(zhì)量無明顯影響。
　?、诮?cè)頸7移位下干后,下干及其各分支中神經(jīng)纖維數(shù)量,密度,及占下干神經(jīng)纖維百分比均較正常組低,但其神經(jīng)纖維直徑及NRatio較正常組無明顯影響。
　　實驗三下干分支作為動力神經(jīng)移位的實驗研究
　　目的：
　?、偬接憣⒔?cè)頸7修復過的下干

15、分支作為動力神經(jīng)纖維,修復受損神經(jīng)的療效;
　?、谙赂煞种б莆缓?對尺神經(jīng)和正中神經(jīng)支配的屈肌群的影響。
　　方法：
　　雌性SD大鼠40只,隨機分成4組。A組(下干組):健側(cè)頸7直接移位下干;B組(腋神經(jīng)組):健側(cè)頸7直接移位下干,同時前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位腋神經(jīng);C組(正常組):將神經(jīng)顯露后,不作任何處理;D組(未修復組):將實驗側(cè)行全臂叢撕脫傷后,不予修復。術后24周,通過電生理檢查、神經(jīng)肌肉組織學檢查和肌肉超微結(jié)構

16、檢查,進行綜合評價。
　　結(jié)果：
　?、偕窠?jīng)纖維計數(shù)顯示,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腋神經(jīng)的神經(jīng)纖維總數(shù)B組(222±71根和1095±76根)明顯少于C組(809±318根和2454±800根)。
　?、陔娚頇z測提示,三角肌的波幅和潛伏期,B組(10.759±1.431mA和3.190±0.408ms)比C組(13,191±2.767mA和2.535±0.219ms)差;三角肌的肌肉濕重和肌纖維橫截面積,B組(0.221±0

17、.054g和1010.69±115.56μm2)明顯差于C組(0.249±0.031g和943.87±159.79μm2)。
　　③尺側(cè)腕屈肌的波幅和潛伏期與指淺屈肌的波幅和潛伏期,A組(16.677±4.408mA和2.418±0.206ms:12.745±2.080mA和2.57±0.24ms)和B組(14.25±3.40mA和2.634±0.200ms:12.503±2.223mA和2.83±0.41ms)無顯著差別,但是均

18、較C組(16.822±4.156mA和2.009±0.473ms:17.100±3.853mA和2.11±0.48ms)差;尺側(cè)腕屈肌的肌肉濕重和橫截面積與指淺屈肌的肌肉濕重和橫截面積,A組(0.129±0.007g和546.02±45.45μm2;0.0885±0.004g和550.37±82.43μm2)和B組(0.128±0.026g和640.49±75.42μm2:0.0880±0.017g和714.33±117.03μm2)無

19、顯著差別,但是均較C組(0.161±0.017g和731.49±41.61μm2;0.1288±0.0174g和801.59±106.72μm2)差,較D組(0.03±0.002g和434.24±32.27μm2;0.0488±0.003g和399.71±65.17μm2)好。
　　結(jié)論：
　　健側(cè)7直接移位下干后,利用下干分支修復受損神經(jīng)是有效的,且不影響尺神經(jīng)與正中神經(jīng)支配的屈肌群的功能恢復。
　　第三部分健側(cè)頸7

20、移位下干治療全臂叢根性撕脫傷的臨床研究
　　目的：
　　探索一種簡單、有效的通過健側(cè)頸7移位來恢復患側(cè)屈腕、屈指及手部感覺的方法。
　　方法：
　　從2005年11月到2007年7月,4位全臂叢撕脫傷患者接受我們的手術,其中3位男性,1位女性;年齡從18歲到36歲(平均26歲);受傷到接受手術的時間間隔從23天到5個月(平均2個月)。游離正中神經(jīng),尺神經(jīng)到胸大肌下緣前,并切斷正中神經(jīng)外側(cè)頭,胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和下干后股

21、。健側(cè)頸7經(jīng)過神經(jīng)移植或直接縫合來修復通過頸-胸前皮下隧道的下干或頸8-胸1神經(jīng)根。同時,前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)被移位腋神經(jīng)前支。
　　結(jié)果：
　　2例患者健側(cè)頸7與頸8-胸1神經(jīng)根或下干作直接縫合,另外2例作了4.5cm的神經(jīng)移植。此外,有2例患者的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位到腋神經(jīng)前支。所有患者術后健側(cè)都有不同程度的感覺減退癥狀,3個月后均恢復。術后19-38個月隨訪,肌電圖:3例患者在小指展肌,拇短展肌,屈指肌,尺側(cè)腕屈肌及拇長屈肌上