新生兒缺血缺氧性腦病對早產(chǎn)兒排尿方式的影響.pdf

1、背景和目的:
　　 新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指因圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷,包括特征性的神經(jīng)病理及病理生理改變。圍生期窒息可引起低氧血癥和酸中毒,不僅可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常,還可引起多器官多系統(tǒng)的功能障礙如腎功能損壞、肝功能損壞、心功能損壞和胃腸道系統(tǒng)損壞等。HIE是新生兒期的常見病。國際報(bào)道的發(fā)病率為1.8/100

2、0活產(chǎn)兒,死亡率為15.20％。HIE不僅嚴(yán)重威脅新生兒的生命,也是造成傷殘兒童的最常見因之一。
　　 HIE對新生兒下尿路儲(chǔ)尿和排尿功能的影響尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。新生兒大腦是否參與或控制排尿過程,文獻(xiàn)報(bào)道不一。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為,新生兒排尿僅受脊髓低位排尿中樞的控制,而不受大腦的影響,不伴有覺醒的發(fā)生。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,排尿反射逐漸由高位排尿神經(jīng)中樞控制。然而,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),在哺乳動(dòng)物出生后控制膀胱發(fā)育的神經(jīng)纖維通路就已存在。

3、新生兒在排尿時(shí)如受到外界干擾即立即停止排尿,并且在排尿前有覺醒跡象的發(fā)生,而在安靜睡眠時(shí)則很少排尿,即可證明大腦等高位神經(jīng)中樞參與了新生兒的排尿過程。
　　 控制排尿的神經(jīng)系統(tǒng)主要包括4個(gè)部分:脊髓傳出神經(jīng)纖維、脊髓中間神經(jīng)元、脊髓傳入神經(jīng)纖維及位于大腦的排尿中樞。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者可表現(xiàn)為:逼尿肌過度活動(dòng),逼尿肌.尿道括約肌協(xié)同失調(diào),過度活動(dòng)和協(xié)同失調(diào)可導(dǎo)致膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)。由于HIE患兒幾乎均伴有顱腦損傷,并且早產(chǎn)兒的易損

4、區(qū)為腦室周圍的白質(zhì),造成腦室周圍白質(zhì)軟化和腦室周圍室管膜下一腦室內(nèi)出血。這些部位的損傷很可能會(huì)影響到患兒膀胱尿道的上行或下行沖動(dòng)的傳導(dǎo)。形成類似神經(jīng)源性膀胱的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。通過HIE患兒和非HIE患兒排尿方式的比較有利于了解HIE對排尿過程的影響,增加對新生兒大腦參與儲(chǔ)尿和排尿的過程的認(rèn)識(shí)。
　　 國際上了解新生兒排尿方式通常采用4小時(shí)觀察法,即用連續(xù)觀察4小時(shí)并記錄觀察期間排尿次數(shù)、排尿量、是否為間斷排尿、排尿前或排尿時(shí)

5、是否覺醒,殘余尿量等。本研究通過觀察HIE早產(chǎn)兒4小時(shí)自由排尿情況,分析HIE對早產(chǎn)兒排尿方式的影響,了解大腦等高位神經(jīng)中樞是否參與早產(chǎn)兒排尿,為了解新生兒排尿機(jī)制和臨床治療新生兒排尿異常提供參考依據(jù)。
　　 研究對象:
　　 1.納入標(biāo)準(zhǔn)
　　 對照組:天齡為4-15d,符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn):胎齡＜37周(＜259天)的新生兒,主要由于其母親高危妊娠,而將早產(chǎn)兒入住NICU進(jìn)行觀察治療;
　　 HIE組

6、除滿足上述對照組的年齡標(biāo)準(zhǔn)外,還需符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒組2005年修訂的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中輕、中度的診斷標(biāo)準(zhǔn),并且原發(fā)病已經(jīng)得到有效的控制。血生化檢查顯示腎臟功能正常。
　　 2.排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 通過臨床表現(xiàn)、體格檢查、B超檢查、病史分析及生化檢查等排除脊髓脊膜膨出、高膽紅素血癥、后尿道瓣膜癥、或合并其他影響膀胱功能的疾病、或患兒發(fā)燒、嘔吐或者應(yīng)用影響腎臟產(chǎn)生尿液的藥物。觀察過程中如果患兒同時(shí)排

7、便,則該患兒本次排尿不被納入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
　　 3.所有患兒家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
　　 選取2010年3月～2010年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的出生后4～15天確診為HIE的早產(chǎn)兒48例,男34例,女14例,孕30.86～35.86周,平均(32.11±0.70)周,出生時(shí)體重1.17～3.20 kg,平均(2.46±O.25)kg。其中,經(jīng)相關(guān)輔助檢查

8、,無明顯相關(guān)臟器損傷的患兒12例,單純顱腦損傷患兒2例,顱腦損傷合并心肌損傷患兒8例,顱腦損傷合并心肌損傷及腎臟損傷患兒12例,顱腦損傷合并腎臟損傷及胃腸道損傷患兒4例,四種臟器均損傷患兒10例。同時(shí),選取出生后4～15天因其母親罹患相關(guān)疾病,經(jīng)相關(guān)檢查未見明顯異常的2早產(chǎn)兒33例為對照組,男22例,女11例,孕31.00～35.71周,平均(32.28±1.40)周,出生時(shí)體重1.90～2.79kg,平均(2.43±20.54)kg。

9、
　　 研究方法:
　　 1.觀察時(shí)間所有早產(chǎn)兒均被放置在中性溫度的暖箱內(nèi),連續(xù)觀察4h(8:00AM-12:00AM)自由排尿情況。
　　 2.觀察參數(shù)早產(chǎn)兒每次排尿時(shí)間、排尿量、殘余尿量、排尿時(shí)的意識(shí)情況(清醒/睡眠)、膀胱容量、飲奶量、液體輸入量及攝入時(shí)間。
　　 3.各參數(shù)的記錄標(biāo)準(zhǔn)
　　 3.1排尿量尿摯使用前在電子天平(沈陽龍騰,LD1102)上進(jìn)行稱重并記錄尿墊重量,給早產(chǎn)兒換上稱過

10、重量的干凈尿墊,每隔五分鐘觀察早產(chǎn)兒排尿情況。發(fā)現(xiàn)排尿后,記錄當(dāng)時(shí)的時(shí)間,立即取下尿墊,給早產(chǎn)兒換上另一干凈稱過重量的尿墊,再次稱量尿濕的尿墊重量。每次排尿量(g)=排尿后尿墊重量(g)-排尿前尿墊重量(g),根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)尿液密度1mL/g直接記為早產(chǎn)兒此次的排尿量(mL)。如果排尿時(shí)伴有排便,則此早產(chǎn)兒的本次4小時(shí)排尿情況不被納入研究結(jié)果。
　　 3.2殘余尿量在發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒排尿后在一分鐘內(nèi)使用膀胱容量掃描儀(GE公司,BVM9

11、500)對殘余尿量進(jìn)行檢測。按容積公式計(jì)算殘余尿量,殘余尿量=長徑×厚徑×寬徑x0.5。
　　 3.3排尿時(shí)意識(shí)情況的判斷排尿時(shí)的意識(shí)狀態(tài)分為兩類:即睡眠和清醒。睡眠指新生兒閉眼,呼吸規(guī)律,肢體及軀干無運(yùn)動(dòng);清醒指新生兒睜眼,哭鬧或者四肢活動(dòng)。
　　 3.4膀胱排空比例殘余尿量等于0ml的次數(shù)占總排尿次數(shù)的百分比。
　　 3.5膀胱容量膀胱容量=排尿量+本次排尿后的殘余尿量。
　　 3.6平均殘余尿量每次

12、殘余尿量的平均值。
　　 3.7飲奶量及液體攝入量按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)早產(chǎn)兒體重進(jìn)行計(jì)算。
　　 統(tǒng)計(jì)方法:
　　 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,定量數(shù)據(jù)均采用((x)±SD)表示、定性資料采用百分比表示。采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.共觀察并記錄了248次排尿情況,其中HIE組136次,對照組112次。
　　

13、 2.兩組早產(chǎn)兒在性別、孕齡、天齡、出生時(shí)體重、飲奶量、液體輸入量及攝入時(shí)間方面無顯著性差異(P＞.05)。
　　 3.排尿量、膀胱容量和膀胱排空比例HIE組早產(chǎn)兒顯著小于對照組,分別為(14.4±8.3)ml vS.(16.5±9.2)ml、(15.9±0.7)ml vS.(18.6±0.9)ml和11.6%vs.24.3%(P＜0.05)。
　　 4.HIE組患兒的排尿次數(shù)、排尿時(shí)清醒比例和殘余尿量與對照組相比,沒