瑞替普酶在急性肺動(dòng)脈栓塞溶栓治療的療效及安全性評(píng)價(jià).pdf

1、背景:近年來(lái)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)已成為我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病。其中急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(acute pulmonarythromboembolism，APTE)以其發(fā)病率高、致殘率及致死率高（不經(jīng)治療的APTE死亡率高達(dá)30％）等特點(diǎn)成為我國(guó)目前重點(diǎn)研究的醫(yī)療問(wèn)題之一。治療急性肺動(dòng)脈栓塞的主要目的是使栓塞的肺動(dòng)脈血流再通。目前臨床上主要用過(guò)溶栓治療來(lái)達(dá)到此種目的。通過(guò)溶栓治療可使堵塞肺動(dòng)脈的血栓全部

2、或部分溶解，解除肺動(dòng)脈栓塞，減少肺動(dòng)脈壓力（Pulmonaryarterial pressure，PAP），降低右心后負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)右心功能衰竭，最終達(dá)到減輕患者臨床癥狀并降低病死率的目的;有文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療也可部分溶解深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)，減少了肺動(dòng)脈栓塞的栓子來(lái)源，降低了肺動(dòng)脈栓塞的復(fù)發(fā)及慢性肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Arterialhypertension，PAH)的發(fā)生。由于患者病情

3、的輕重直接關(guān)系到治療策略的選擇和其預(yù)后，尤其在決定是否對(duì)其進(jìn)行溶栓治療時(shí)，對(duì)APTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層就顯得尤為重要。APTE患者的危險(xiǎn)分層主要是依靠患者的臨床表現(xiàn)，特別是肺功能、心功能的判斷以及某些化驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)等方面來(lái)完成的。目前在臨床上使用的溶栓藥物有尿激酶(Urokinase，UK)、鏈激酶(Streptoki nasc，SK)及重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissueplasminogen activato

4、r，rt-PA)。由于UK及SK兩者的無(wú)纖溶酶原選擇特異性，在用于溶栓治療時(shí)容易發(fā)生出血并發(fā)癥;而rt-PA對(duì)纖維蛋白具有選擇性，出血等不良反應(yīng)低，因此常應(yīng)用于溶栓治療。第三代溶栓藥物如瑞替普酶(Reteplasc，r-PA)，除了具有第二代溶栓藥物纖維蛋白特異性強(qiáng)、溶栓作用強(qiáng)、引起出血不良反應(yīng)低的特點(diǎn)，還具有半衰期長(zhǎng)，可靜脈推注給藥，使用方便等優(yōu)點(diǎn)。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于APTE患者應(yīng)用r-PA對(duì)進(jìn)行溶栓治療的溶栓方案、臨床療效、安全性及其預(yù)后

5、等方面的研究相對(duì)較少。
　　目的:探討r-PA溶栓治療APTE患者的臨床療效及其安全件并通過(guò)與阿替普酶溶栓療效的對(duì)比，為APTE患者尋找最佳治療方案。
　　方法:
　　1.選擇2012年1月1日至2013年12月31日就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的APTE患者共計(jì)42例，所有患者均符合急性肺血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行相關(guān)檢查明確診斷。將入選病例隨機(jī)分為兩組，其中治療組（即瑞替普酶溶栓組）22例;對(duì)照組（即阿替普酶溶栓組）2

6、0例。
　　2.兩組患者溶栓前均予以普通肝素治療，予以80 IU/kg靜脈注射。治療組給予瑞替普酶18mg溶解于10ml生理鹽水中，2min以上緩慢注射，間隔30min再次給藥18mg。對(duì)照組予以阿替普酶50mg，無(wú)需負(fù)荷量，持續(xù)靜脈滴注2h。溶栓完畢后立即應(yīng)用達(dá)肝素鈉抗凝，皮下注射5000IU/次，1次/12h，連續(xù)使用3-5天，重疊華法林口服抗凝治療，初始劑量為3mg/日，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International nor

7、malized ratio，INR)（控制與2-3之間）調(diào)節(jié)劑量，通常治療6個(gè)月，視個(gè)體情況可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。溶栓后4h復(fù)查血?dú)夥治觥⒀?8-72h復(fù)查心臟超聲，3d后復(fù)查肺部螺旋CT。
　　3.溶栓治療的療效觀察分為6級(jí)進(jìn)行判斷，分別為治愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效、惡化和死亡，計(jì)算有效率時(shí)以治愈+顯效+進(jìn)步為有效;計(jì)算嚴(yán)重事件發(fā)生率時(shí)以惡化+死亡為嚴(yán)重事件。
　　4.觀察溶栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生率，顱內(nèi)出血或出血量大于1000

8、ml為嚴(yán)重出血;皮下出血、穿刺部位出血、牙齦出血為輕度出血;將介于輕度出血與嚴(yán)重出血之間的定義為中度出血。
　　5.出院后對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，觀察并統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)、死亡等事件發(fā)生率及出血發(fā)生率。
　　6.應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)汁學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.兩組患者溶栓治療前的一般情況、合并疾病、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

9、＞0.05），具有可比性。
　　2.兩組患者治療前后，呼吸困難，胸痛等臨床癥狀均明顯改善;兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3.二組治療前后比較:肺栓塞面積（段數(shù)）減小，肺動(dòng)脈壓明顯下降，收縮壓顯著上升，心率和呼吸頻率明顯減慢，氧分壓及氧飽和度也明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。
　　4.瑞替普酶溶栓治療組總有效率為81.81％。阿替普

10、酶溶栓治療組總有效率為75.00％。兩組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=0.026，P=0.872＞0.05)。
　　5.溶栓治療后瑞替普酶組發(fā)生出血患者共計(jì)8例，阿替普酶組共計(jì)出血6例，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重出血發(fā)生，出血不良反應(yīng)的發(fā)生率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=0.191 P=0.662＞0.05);所有出血患者經(jīng)治療后均痊愈。
　　6.從入院到隨訪結(jié)束，兩組均無(wú)嚴(yán)重事件（惡化、復(fù)發(fā)和死亡）發(fā)生。
　　結(jié)論:
　　1.A