介入斷流術治療肝硬化門脈高壓癥的實驗和臨床研究.pdf

1、第一部分犬肝硬化門脈高壓模型的制作 實驗1門靜脈栓塞法制作犬門脈高壓模型后門脈壓力及影像變化 目的:探索犬小腸系膜靜脈插管肝內(nèi)門靜脈栓塞制作門脈高壓模型的方法，觀察門靜脈栓塞后門靜脈壓力的動態(tài)變化特點。 材料和方法:健康成年犬6只，全身麻醉后，腹部中央頭側(cè)小切口剖腹，拉出一小段小腸腸管，直視下穿刺小腸系膜靜脈，送入導管至門靜脈。透視下用明膠海綿魚肝油酸鈉混懸劑選擇性地栓塞肝內(nèi)門靜脈分支，制作急性門脈高壓犬模型，術

2、后定期觀察門靜脈壓力的數(shù)值。 結(jié)果:腹部小切口小腸系膜靜脈穿刺插管至門靜脈均成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，門靜脈栓塞前、栓后15分鐘、栓后第2周、第4周的平均門靜脈壓力分別是17.08±0.47cmH2O、38.67±0.96cmH2O、24.17±1.45cmH2O和19.17±1.30cmH2O。栓塞后隨著時間延長，門靜脈壓力逐漸回落。肝組織內(nèi)纖維逐漸增生。 結(jié)論:腹部小切口小腸系膜靜脈插管門靜脈栓塞，操作簡便、安全可靠，

3、動物死亡率低；肝內(nèi)門靜脈分支栓塞后即刻門靜脈壓力升高明顯，但術后持續(xù)時間短，4周內(nèi)壓力回落。 實驗2門靜脈主干縮窄法制作犬門脈高壓模型的門脈壓力及影像學特征 目的:觀察試驗動物犬門靜脈主干縮窄后門靜脈壓力及影像特征的動態(tài)改變。 材料和方法:健康成年犬9只，腹部小切口門靜脈插管作門靜脈造影及測量門靜脈壓力，門靜脈主干縮窄90％左右制作急性肝外型門脈高壓模型。術后定期觀察門靜脈壓力、血流方向及門靜脈血管的影像

4、學表現(xiàn)。 結(jié)果:操作成功率100％，動物成活8只，術前、術后15分鐘、術后第2、4、8、12周的平均門靜脈壓力分別為16.94±0.35cmH2O、42.63±1.78cmH2O、35.50±3.0cmH2O、29.25±1.25cmH2O、21.75±1.75cmH2O、17.75±0.25cmH2O，術后門靜脈壓力呈逐漸下降的趨勢；門靜脈造影見縮窄后門靜脈血流淤積，腸系膜靜脈、胃靜脈和結(jié)扎遠段門靜脈干及分支形成向肝性側(cè)支通路

5、，肝外脾腎分流形成，未見食管胃靜脈曲張。 結(jié)論:門靜脈縮窄后門靜脈壓力的升高可維持4周時間，在此期間壓力不穩(wěn)定，呈逐漸降低趨勢。 實驗3門脈分支栓塞加主干縮窄法制作犬肝硬化門脈高壓模型 目的:探索門靜脈栓塞加主干縮窄制作犬急性門脈高壓模型的實驗方法，并觀察術靜脈的壓力及影像病理學的動態(tài)改變。 材料與方法:健康成年犬9只，開腹小腸系膜靜脈插管，選擇性用魚肝油酸鈉明膠海綿顆粒栓塞肝內(nèi)門靜脈分支，部分性結(jié)

6、扎肝外門靜脈主干。術中連續(xù)測量門靜脈壓力，術后定期觀測門靜脈壓力和肝臟、脾臟、門靜脈、食管的組織病理改變。 結(jié)果:9只犬均成功地完成實驗手術操作，術后成活8只，術中平均門靜脈壓力由17.19±0.37cmH2O上升到45.0±1.59cmH2O，術后第2、4、8、12周的平均門靜脈壓力分別為34.0±1.50cmH2O、28.25±0.75cmH2O、26.25±0.75cmH2O和19.25±1.25cmH2O，術后8周內(nèi)門脈

7、壓力均高于術前，壓力數(shù)值在第4至8周門脈壓力相對穩(wěn)定；術后向肝性側(cè)支通路和脾腎分流形成；栓塞肝葉的匯管區(qū)纖維組織增生逐漸加重，脾臟淤血腫大，門靜脈壁肌纖維增粗，食管粘膜下血管增生。 結(jié)論:門脈栓塞加主干縮窄法制作犬門脈高壓模型方法簡便、動物成活率高，術后8周內(nèi)門脈壓力升高，并有一段穩(wěn)定時期，組織學呈肝硬化門脈高壓的病理改變，這種造?？傻玫捷^理想的肝硬化門脈高壓大動物模型。 第二部分犬脾動脈栓塞的實驗研究實驗1不

8、同栓塞面積栓塞門脈高壓犬脾臟后門脈壓力變化 目的:以不同的栓塞面積栓塞門靜脈高壓犬的脾臟，觀察門靜脈壓力的變化，探討門靜脈壓力變化與脾臟脈栓塞面積的關系。 材料和方法:門靜脈栓塞加主干結(jié)扎法建立門靜脈高壓模型犬9只，股動脈切開插管，選擇性的作部分性脾動脈栓塞，小腸靜脈插管測量門靜脈壓力，分析栓塞面積和門靜脈壓力變化的相關性；將犬按脾臟栓塞面積分成3組：30％、50％和70％以上組。比較各組栓塞后5分鐘和術后4周的門靜脈壓

9、力平均值。 結(jié)果:脾臟栓塞面積和栓塞后5分鐘的門脈壓力變化存在這等級相關和直線相關關系，等級相關系數(shù)rs=0.9750，P＜0.01，直線回歸系數(shù)(b)=0.1109，P=0.0000，截距(a)=-2.9552。栓塞后5分鐘和術后4周30％、50％和70％以上三組門靜脈壓力的平均值分別為28.67±1.15cmH2O、28.17±1.15cmH2O，26.33±1.04cmH2O、27.67±1.04cmH2O，24.00±0

10、.87cmH2O、27.17±0.57cmH2O。各組均值與全部犬術前的平均值比較：栓塞后5分鐘，30％組壓力無變化，50％組壓力降低但無統(tǒng)計學意義，70％組壓力降低有統(tǒng)計學意義；術后4周各組平均門脈壓力與術前平均門脈壓力比較均無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論:在一定范圍內(nèi)門靜脈高壓犬的脾臟栓塞面積和門靜脈壓力下降數(shù)值存在直線和等級相關關系，栓塞面積越大，門靜脈壓力降低越多。門靜脈壓力下降維持時間較短，即使大面積栓塞脾臟也難以達到長時間降低

11、門靜脈壓力的效果。 實驗2不同栓塞材料栓塞犬脾動脈后脾臟的影像病理變化 目的:觀察部分性脾動脈栓塞后的脾臟組織病理表現(xiàn)，比較明膠海綿顆粒和聚乙烯醇(PVA)栓塞實驗犬后影像病理變化。 材料和方法:健康成年犬8只，隨機分成明膠海綿組和PVA組，股動脈插管作選擇性的脾動脈栓塞，栓塞面積70％左右，栓塞術后2周，觀察脾臟的病理表現(xiàn)，復查脾動脈的造影觀察影像表現(xiàn)。 結(jié)果:兩種栓塞材料栓塞脾臟后，栓塞區(qū)病

12、理特征為出血性壞死，壞死區(qū)出血腫脹、滲出和粘連。明膠海綿組脾臟的腫脹程度較輕，脾臟包膜與腹壁及周圍臟器粘連少，脾臟內(nèi)為混雜壞死區(qū)，壞死區(qū)中有散在的正常脾組織，壞死區(qū)周圍有增生血管；PVA組脾臟明顯腫脹壞死，與腹壁及周圍臟器粘連嚴重，栓塞區(qū)環(huán)死徹底為大片均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)區(qū)。復查脾動脈造影見PVA栓塞后脾動脈血管再通少，明膠海綿栓塞后血管再通多。 結(jié)論:部分性脾動脈栓塞后，栓塞部位的病理改變是出血性壞死。脾包膜的滲液、粘連和脾實質(zhì)的腫

13、脹、壞死是栓塞術后并發(fā)癥的病理基礎。明膠海綿顆粒栓塞犬脾臟后，脾內(nèi)的血管再通較多，脾臟內(nèi)壞死及脾周圍粘連程度輕，是門靜脈高壓患者脾動脈栓塞的一種理想材料。 第三部分介入斷流術治療門靜脈高壓癥的臨床研究 目的:評價介入斷流術治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃曲張靜脈出血的臨床效果，探討介入術后再發(fā)出血的原因，分析術后曲張靜脈轉(zhuǎn)歸、復發(fā)出血時間和累計生存時間與各種因素的相關性。 材料和方法:65例臨床確診為肝硬化

14、門靜脈高壓性曲張靜脈出血的病人，作經(jīng)皮穿刺曲張靜脈硬化栓塞和部分性脾動脈栓塞治療，觀察介入治療的反應和并發(fā)癥；跟蹤隨訪定期了解曲張靜脈的轉(zhuǎn)歸情況、復發(fā)出血情況和生存狀態(tài)；比較介入治療術后9例復發(fā)出血的病人門靜脈造影的影像表現(xiàn)和門靜脈壓力，采用spearman相關分析、卡方檢驗、logistic回歸分析、cox回歸分析方法來篩選影響術后曲張靜脈轉(zhuǎn)歸、首次復發(fā)出血時間和生存時間的23種因素。 結(jié)果: ①發(fā)熱(76.9％)，腹

15、痛(58.5％)，腹脹(35.4％)是介入斷流術后常見的三種并發(fā)癥，對癥治療可緩解，無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生；②首次門靜脈造影發(fā)現(xiàn)門靜脈側(cè)支138支，門靜脈主干發(fā)出27支(19.6％)，脾靜脈主干發(fā)出65支(47.1％)，門靜脈和脾靜脈交界發(fā)出24支(17.4％)，腸系膜靜脈發(fā)出4支(2.9％)，脾靜脈屬支發(fā)出18支(13.0％)；發(fā)現(xiàn)肝外自發(fā)性門體分流14例(12.5％)，包括胃腎分流8例，脾腎分流4例和腹膜后門腔分流2例；9例術后再發(fā)出血

16、者復查門脈造影發(fā)現(xiàn)5例有側(cè)支通路，4例中發(fā)現(xiàn)胃壁靜脈扭曲增粗、增多；③65例病人介入斷流術前、后的平均門靜脈壓力為3.87±3.82kPa和3.64±4.14kPa，9例復發(fā)出血者術前、術后和復發(fā)出血時的平均門靜脈壓力分別是4.02±0.26kPa、3.78±0.21kPa、3.95±0.25kPa，前后比較均無顯著差異；④介入斷流術后曲張靜脈基本消失29例(44.6％)，Ⅰ度25例(33.8％)，Ⅱ度11例(16.9％)；⑤Spear

17、mamn和Logistic多因素回歸分析，肝功能分級、曲張靜脈程度、門脈血流方向和殘余小側(cè)支四個因素對EV的轉(zhuǎn)歸有影響；⑥Spearmamn和Logistic多因素回歸分析，門脈高壓胃病和出血量兩個因素對復發(fā)出血時間有影響；⑦Spearmamn和COX回歸分析，門體分流、肝硬化病程和曲張靜脈轉(zhuǎn)歸三個因素對術后存活的時間有影響；⑧術后隨訪7～61月，1、2、3、4、5年的累計復發(fā)出血率和累計生存率分別為18.46％、29.23％、35.3