經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究與初步臨床應(yīng)用.pdf

1、隨著生活水平的提高，人們對(duì)外科手術(shù)微創(chuàng)的要求越來越高，“無疤痕”(NoScar)手術(shù)已成為醫(yī)師和患者共同追求的目標(biāo)，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應(yīng)運(yùn)而生。NOTES是指內(nèi)鏡不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)胃(transgastric，TG)、陰道(transvaginal，TV)、結(jié)直腸、膀胱等自然腔道，穿出空腔臟器壁，對(duì)腹腔內(nèi)疾病進(jìn)行治療的微創(chuàng)手術(shù)方法

2、。這一概念由美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)的Kalloo于1998年提出，2004年Kalloo發(fā)表了TG內(nèi)鏡腹腔探查的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告，引起了世界范圍的關(guān)注，NOTES逐步成為內(nèi)鏡外科研究的熱點(diǎn)，發(fā)展迅速，已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)入初步臨床應(yīng)用階段。NOTES具有非常顯著的優(yōu)點(diǎn)-無腹壁瘢痕。目前臨床應(yīng)用廣泛的經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔手術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式，在腹部均留有切口疤痕。而NOTES是所有術(shù)式中，真正完全避免腹壁瘢痕的手術(shù)方法，同時(shí)避免了腹壁切口感染、切口疝

3、等并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對(duì)追求美容效果的患者具有極大的吸引力。但NOTES也有其局限性，因?yàn)閮?nèi)鏡經(jīng)過的胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道并非無菌環(huán)境，細(xì)菌可被內(nèi)鏡帶入腹腔，另外，術(shù)中自然腔道內(nèi)容物漏入腹腔，術(shù)后切口閉合欠佳，也會(huì)導(dǎo)致腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生；因此，需要大量系統(tǒng)、嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)來研究安全可靠的預(yù)防腹腔感染的措施及可靠的自然腔道切口閉合方式。目前所用內(nèi)鏡是為在胃腸道內(nèi)工作而設(shè)計(jì)的，不太適于腹腔內(nèi)操作，由此引起的視野不穩(wěn)、器

4、械力度、硬度不夠、相互干擾、操作困難等一系列問題，使NOTES在臨床的推廣應(yīng)用受到了限制。目前TV內(nèi)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用報(bào)道較多，而TG手術(shù)因操作較復(fù)雜，胃壁切口安全閉合難度高，腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床應(yīng)用相對(duì)較少。但是，TV術(shù)式只能用于女性，適應(yīng)證較窄。TG手術(shù)在臨床的推廣，需要克服腹腔污染這一不能忽視的問題。本研究旨在探討TG和TV膽囊切除術(shù)的可行性，在NOTES視野下行內(nèi)鏡腹腔探查及經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術(shù)，在自然腔道切口安全可靠閉合

5、的前提下，探討TG和TV膽囊切除術(shù)確切的抗感染方法。比較在給予嚴(yán)格抗感染措施的情況下，TG膽囊切除術(shù)和TV膽囊切除術(shù)的腹腔感染率，并在積累動(dòng)物實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將TG膽囊切除術(shù)初步用于臨床，為NOTES的臨床應(yīng)用提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。本研究分為三個(gè)部分：
　　 第一部分：經(jīng)胃及陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的可行性研究。
　　 目的：對(duì)隨機(jī)分組的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物(雌性家豬)進(jìn)行TG或TV內(nèi)鏡腹腔探查和經(jīng)臍腹腔鏡輔助的膽囊切除術(shù)，胃壁切口用腹腔

6、鏡器械縫合，陰道切口直視下縫合，觀察切口閉合的安全性，探討TG及TV膽囊切除術(shù)的可行性。探討胃部和陰道消毒的有效措施，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的致病菌及其敏感抗生素。
　　 方法：⑴雌性家豬20只，隨機(jī)分為TG組和TV組，每組10只。TG組取口腔標(biāo)本后，置入無菌胃管，經(jīng)胃管將胃內(nèi)容物盡量吸出，取胃液標(biāo)本后，注入4000ml無菌生理鹽水，每注入500ml鹽水后經(jīng)腹壁按壓、搖勻并抽取胃內(nèi)容物作為標(biāo)本。TV組經(jīng)陰道共注入200ml碘伏，每次50ml

7、，在陰道內(nèi)保留5min，然后用生理鹽水沖洗，取沖洗液作為標(biāo)本。標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌定性、定量和藥敏實(shí)驗(yàn)。⑵兩組均在臍部做小切口置入氣腹針，建立氣腹后，置入腹腔鏡。TG組經(jīng)口置入胃鏡，針狀刀在胃壁做切口，胃鏡經(jīng)此切口進(jìn)入腹腔，探查后定位膽囊。撤除腹腔鏡，經(jīng)臍置入腹腔鏡器械，在內(nèi)鏡直視下切除膽囊，膽囊隨內(nèi)鏡經(jīng)口取出。胃壁切口用腹腔鏡器械間斷縫合。TV組用Trocar在陰道壁做切口，經(jīng)陰道置入內(nèi)鏡，切除膽囊方法同TG組。膽囊自陰道取出，直視下縫合陰道

8、切口。⑶記錄各組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率，觀察術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)估動(dòng)物對(duì)兩種術(shù)式的耐受性。2周后處死動(dòng)物，剖腹探查，觀察有無臟器損傷及胃/陰道切口的愈合情況。
　　 結(jié)果：①TG組手術(shù)完成10例，手術(shù)成功率100％，平均手術(shù)時(shí)間97.6±17.8min，術(shù)中出血平均62.3±15.2ml。平均術(shù)后恢復(fù)時(shí)間23.5±3.6h，術(shù)后無動(dòng)物死亡。②TV組手術(shù)完成10例，手術(shù)成功率100％，平均手術(shù)時(shí)間66.3±15.5min，術(shù)

9、中出血平均56.6±13.9ml。平均術(shù)后恢復(fù)時(shí)間21.5±3.1h，術(shù)后無動(dòng)物死亡。③TG組手術(shù)時(shí)間較TV組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④TG組2只、TV組1只家豬術(shù)后體溫略升高，食欲較差，給予廣譜抗生素后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。其他動(dòng)物術(shù)后恢復(fù)良好，體重穩(wěn)定增加至2周觀察期結(jié)束。⑤隨著洗胃液量增加，胃內(nèi)細(xì)菌量減小，3000ml后，胃內(nèi)菌量無明顯變化。100ml碘伏可

10、顯著降低陰道內(nèi)細(xì)菌含量，之后增加碘伏用量，菌量降低不明顯。⑥2周后剖腹探查見兩組均無臟器損傷，自然腔道切口愈合良好。⑦根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的主要致病菌為大腸埃希菌等，頭孢唑啉等為其敏感抗生素。
　　 結(jié)論：⑴TG和TV內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)可行。胃壁切口腹腔鏡下間斷縫合及陰道壁切口直視下縫合安全可靠，是有效的切口閉合方法。有助于抗感染措施的遠(yuǎn)期評(píng)估和對(duì)2種手術(shù)方式安全性的對(duì)比研究。⑵TG途徑操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，TV組

11、操作相對(duì)簡(jiǎn)單。⑶腹腔鏡輔助可提高手術(shù)的安全性，彌補(bǔ)目前內(nèi)鏡器械的不足。⑷3000ml生理鹽水洗胃和100ml碘伏灌洗陰道可有效降低自然腔道內(nèi)細(xì)菌含量，再增加生理鹽水/碘伏量，細(xì)菌數(shù)量無顯著下降。故選擇3000ml生理鹽水和100ml碘伏做為第二部分實(shí)驗(yàn)組的自然腔道抗菌措施。⑸大腸桿菌是本實(shí)驗(yàn)中的主要致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，確定下一步實(shí)驗(yàn)所用圍手術(shù)期抗生素為頭孢唑啉和甲硝唑。⑹口腔菌量較多，為防止內(nèi)鏡將細(xì)菌帶入腹腔，洗胃前應(yīng)消毒口

12、腔，用無菌套管防止內(nèi)鏡與口腔和食道的接觸。
　　 第二部分：經(jīng)胃與經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防腹腔感染的對(duì)比研究。
　　 目的：給予TG和TV膽囊切除術(shù)不同的抗感染措施，觀察各組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，探討有效的抗感染方法，比較在給予嚴(yán)格抗菌措施的前提下，兩種手術(shù)方式的腹腔感染率。
　　 方法：⑴TG組分為對(duì)照組(A組)、中等容量洗胃組(B組)和高容量洗胃組(C組)，TV組分為對(duì)照組(D組)和實(shí)驗(yàn)組(E組)，每組各9只。

13、術(shù)前3d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前24h禁食，12h禁飲。術(shù)前TG組用碘伏消毒口腔，盡量抽盡胃內(nèi)容物，留取各組正常情況下的胃液及B組500ml和C組3000ml鹽水洗胃后的胃內(nèi)液體，TV組取D、E組正常情況下的陰道標(biāo)本和E組100ml碘伏灌洗后的陰道標(biāo)本。標(biāo)本均送細(xì)菌定量及定性檢查。麻醉后靜滴抗生素。⑵經(jīng)臍置入腹腔鏡后，在內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔前，取各組腹腔液標(biāo)本。內(nèi)鏡經(jīng)無菌套管置入胃部，經(jīng)Trocar進(jìn)入陰道。手術(shù)方法同第一部分，膽囊經(jīng)胃/陰道取出，胃/

14、陰道壁切口縫合后，各組取切口處標(biāo)本。B組、C組和E組用抗生素沖洗胃/陰道壁切口及腹腔和盆腔，沖洗后取腹腔液體送檢。⑶術(shù)后給予抗生素3d，觀察術(shù)后動(dòng)物的恢復(fù)情況，包括飲食、體溫、體重變化等，如出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象，繼續(xù)應(yīng)用抗生素至癥狀消失。觀察期(術(shù)后2周)結(jié)束后，處死實(shí)驗(yàn)動(dòng)物并觀察腹腔有無感染，取手術(shù)區(qū)域及胃/陰道切口處標(biāo)本，送細(xì)菌學(xué)檢查。
　　 結(jié)果：①5組動(dòng)物術(shù)后均存活，A組(TG對(duì)照組)2只出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎等征象，繼續(xù)應(yīng)用抗

15、生素后好轉(zhuǎn)，其他動(dòng)物術(shù)后恢復(fù)良好。②2周后尸檢見自然腔道切口均愈合良好，無臟器損傷。A組5只動(dòng)物發(fā)生腹腔感染，2只為腹腔膿腫，3只為腹腔粘連、積液。A組腹腔膿腫發(fā)生率顯著高于其他組(P<0.05)。③內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔前，僅C組1只動(dòng)物腹腔細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，菌量10cfu/ml。④腹腔內(nèi)致病菌以大腸埃希菌為主。⑤A組(TG對(duì)照組)9只、B組(TG中等容量洗胃組)7只、D組(TV對(duì)照組)6只動(dòng)物尸檢時(shí)腹腔細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，B組菌落數(shù)為600cfu/ml

16、。C組(TG高容量洗胃組)和E組(TV實(shí)驗(yàn)組)腹腔細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
　　 結(jié)論：⑴聯(lián)合應(yīng)用3000ml生理鹽水洗胃(100ml碘伏灌洗陰道)、經(jīng)無菌套管置入胃鏡(經(jīng)Trocar置入結(jié)腸鏡)、抗生素沖洗腹腔、圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素，可顯著降低TG和T V手術(shù)后的腹腔菌量，2周后TG高容量洗胃組(C組)、TV實(shí)驗(yàn)組(E組)腹腔感染率均為0。⑵中等容量(500ml)生理鹽水洗胃后無臨床感染征象，但腹腔細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。
　　 第三部分

17、：腹腔鏡輔助經(jīng)胃膽囊切除術(shù)的初步臨床應(yīng)用。
　　 目的：為胃部良性疾病需局部切除及膽囊良性疾病患者行經(jīng)臍腹腔鏡輔助的TG膽囊切除術(shù)，檢測(cè)患者術(shù)中、術(shù)后生命體征，觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，探討TG膽囊切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用前景。
　　 方法：⑴患者術(shù)前3d開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚禁飲食。術(shù)前檢測(cè)患者體溫、脈搏、血壓等生命體征。⑵經(jīng)口置入胃鏡，在胃鏡下定位胃部腫物，術(shù)中快速病理示(胃體)胰腺組織異位，將異位

18、胰腺及其周圍1cm范圍的正常胃壁組織一并切除。胃鏡經(jīng)切除異位胰腺后的胃壁切口進(jìn)入腹腔，定位膽囊，經(jīng)臍置入2個(gè)5mm Trocar及操作器械，在NOTES視野下完成經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)本自口取出。在腹腔鏡下縫合關(guān)閉胃切口，完成手術(shù)。⑶術(shù)后繼續(xù)檢測(cè)患者生命體征，觀察并記錄患者飲食恢復(fù)情況及出院時(shí)間。
　　 結(jié)果：手術(shù)順利完成，患者術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)順利，術(shù)后第7天患者恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第8天出院。