改良極化液對(duì)心臟手術(shù)患者重要臟器保護(hù)作用的初步研究.pdf

1、研究背景：
　　絕大部分器質(zhì)性心血管疾病的結(jié)構(gòu)異常只能通過(guò)手術(shù)來(lái)糾治,而大部分心臟手術(shù)的實(shí)施需要依賴(lài)心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)技術(shù),CPB又稱(chēng)為體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)。CPB的技術(shù)雖然日漸成熟,但是其血液灌注模式仍舊和機(jī)體正常生理狀態(tài)下灌流模式有很大的差別,加之機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),可能導(dǎo)致術(shù)后重要臟器的功能損害,并影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)。CPB

2、期間機(jī)體出現(xiàn)高血糖和高胰島素,但是胰島素的靶組織對(duì)胰島素敏感性降低出現(xiàn)葡萄糖的利用降低,最終導(dǎo)致急性胰島素抵抗(insulin resistance,IR),引起相關(guān)臟器功能受損。所以如何降低手術(shù)中IR,一直是心臟及重要臟器保護(hù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。葡萄糖-胰島素-氯化鉀(Glucose-Insulin-Potassium,GIK)用于心臟圍術(shù)期心肌保護(hù)已經(jīng)有50余年的歷史,但是其臨床應(yīng)用效果卻參差不齊。本課題以心臟手術(shù)患者為研究對(duì)象,探討C

3、PB時(shí)是否誘發(fā)IR,改良GIK對(duì)心臟是否存在保護(hù)作用,并研究其對(duì)其他重要臟器的作用,以及觀察改良GIK是否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率有無(wú)影響。
　　目的：
　　1.探討CPB下心臟手術(shù)患者是否出現(xiàn)急性IR,并觀察改良GIK對(duì)急性IR的作用;
　　2.探討心臟術(shù)后患者重要臟器功能的變化,改良GIK對(duì)其是否具有保護(hù)作用;
　　3.觀察心臟術(shù)后患者并發(fā)癥以及死亡率,探討改良GIK對(duì)其預(yù)后的影響。
　　方法：

4、　?、胚B續(xù)選取我院心血管外科診斷為心血管疾病并需要行心血管手術(shù)治療的患者1000例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表,分為2組:GIK組497例,對(duì)照組(CON組)503例。⑵GIK組患者在麻醉誘導(dǎo)后立即經(jīng)由中心靜脈通過(guò)微量注射泵給予改良 GIK液(20％葡萄糖750 ml,普通胰島素50 u,10%氯化鉀45 ml),速度60 ml/h,而CON組在同時(shí)間同種方式給予乳酸林格。⑶所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查,根據(jù)患者病情,并且充分考慮家屬和患者意見(jiàn),按照規(guī)范

5、化模式實(shí)施相應(yīng)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)一兩組患者均于手術(shù)前、CPB5min、開(kāi)放升主動(dòng)脈5min、CPB結(jié)束、術(shù)后1h、術(shù)后6h、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h采取動(dòng)脈血樣,分別測(cè)定血糖(blood glucose,BG)、血清鉀離子(serum kalium,K+)、乳酸(lactic acid,Lac)水平;隨機(jī)選取兩組患者各20名,分別在上下腔靜脈阻閉后,升主動(dòng)脈阻閉前和升主動(dòng)脈開(kāi)放后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),同時(shí)抽取動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈竇血液,進(jìn)行血糖檢測(cè),

6、并求兩者血糖差值,即心肌攝取葡萄糖量。實(shí)驗(yàn)二兩組患者分別于手術(shù)前、術(shù)后24h和術(shù)后48h采取靜脈血樣,分別測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、膽紅素(BIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)水平;于手術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后24h和術(shù)后48h采取靜脈血樣,測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI);于手術(shù)前、術(shù)后24h和術(shù)后7天測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(L

7、VEF)。實(shí)驗(yàn)三自患者手術(shù)完成進(jìn)入ICU后開(kāi)始,計(jì)算機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間;記錄出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù),其主要包括:休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、術(shù)后新發(fā)生的房顫、腎臟替代治療等,并記錄患者出院前死亡例數(shù)。
　　統(tǒng)計(jì)分析：
　　所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料結(jié)果正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(?x±SD)表示,并進(jìn)行t檢驗(yàn),組間比較采用LSD方法;偏態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距(M,IQR)表示,兩組

8、間進(jìn)行非參數(shù)mann-whitney-U秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方分析;等級(jí)資料采用Mann-Whitney檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05為統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一兩組患者鉀離子水平在各個(gè)觀測(cè)點(diǎn)基本保持一致;兩組患者的血糖和乳酸水平在手術(shù)后有不同程度的升高,其中GIK組血糖水平在術(shù)中特別是在開(kāi)放升主動(dòng)脈5min時(shí)高于CON組(P<0.05),但仍低于8mmol/L,且在術(shù)后6h顯著低于CON組(P<0.05)。兩

9、組患者在手術(shù)前乳酸水平處于正常水平,并且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;GIK組乳酸水平在術(shù)后特別是在術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后12小時(shí)低于CON組(P<0.05)。GIK組在升主動(dòng)脈阻閉前和升主動(dòng)脈開(kāi)放后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn),心肌糖攝取量明顯高于CON組(P<0.001)。實(shí)驗(yàn)二術(shù)后7d時(shí)GIK組LVEF明顯高于CON組(P<0.01);GIK組 AST、CK、LDH、HBDH、CK-MB、cTnI在術(shù)后24h和術(shù)后48h相對(duì)于 CON組明顯降低(P<0.0

10、5,P<0.01,P<0.001);而非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者心肌酶譜在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GIK組部分患者ALT、BIL、BUN、CR在術(shù)后24h和術(shù)后48h相對(duì)于CON組有不同程度降低。實(shí)驗(yàn)三 GIK組部分患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間明顯低于CON組(P<0.05);手術(shù)后突發(fā)各種休克和新發(fā)房顫GIK組明顯低于CON組(P<0.05);出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、急性腎功能衰竭行床旁持續(xù)腎替代治療和死亡例數(shù)在兩組間無(wú)顯著性