電子病歷實時監(jiān)控對醫(yī)療質量的影響.pdf

1、目的:通過調查某醫(yī)院使用電子病歷并實施實時監(jiān)控后，在病歷質量、合理用藥、實驗室重度異常監(jiān)控方面取得的成效，分析監(jiān)控與管理措施對病歷質量和醫(yī)療安全方面的影響。
　　 方法:(1)比較實時監(jiān)控與未實時監(jiān)控病歷得分和缺陷;對監(jiān)控初期發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類統(tǒng)計，找出發(fā)生頻率高的缺陷，分析原因制定管理措施;比較措施實施前后電子病歷實時監(jiān)控前后的終末病歷得分和缺陷;(2)采用PASS系統(tǒng)對住院醫(yī)囑進行審查，對不同類型的不合理用藥歸納總結;(3)

2、通過實驗室檢查查詢系統(tǒng)對出現(xiàn)危急值的病歷進行監(jiān)控。
　　 結果:(1)監(jiān)控初期發(fā)現(xiàn)的一般缺陷中頻數(shù)排前六位依次為未按規(guī)定時限完成病程記錄、病歷內容出現(xiàn)自相矛盾的錯誤、表格病歷填寫有漏項、拷貝、診療計劃過簡，未書寫具體檢查方法和治療措施、住院病歷（入院錄）未在入院24小時內完成。(2)2009年終末病歷平均得分高于2005年(t=5.967，P＜0.001);2009下半年管理措施實施后終末病歷得分高于管理措施未實施的上半年終末病

3、歷得分(F=13.079，P＜0.001)，監(jiān)控過的終末病歷得分高于未監(jiān)控過的終末病歷得分(F=6.985，P=0.009)。上下半年和監(jiān)控未監(jiān)控之間有交互作用(F=4.761，P=0.030)，監(jiān)控組得分提高幅度低于未監(jiān)控組。(3)2009年上半年實時監(jiān)控病歷一般缺陷率與未實時監(jiān)控相同(x2=0.174，P=0.677)，但高于下半年實時監(jiān)控(x2=17.420，P=0.000)，下半年一般缺陷率實時監(jiān)控組低于未實時監(jiān)控組(x2=11

4、.977，P=0.001)(4)在審核的不合理醫(yī)囑中，內科某科室嚴重警示占2.6％，較嚴重警示占47.2％，出現(xiàn)頻率最高的不合理用藥類型為藥物相互作用，占不合理用藥總數(shù)的30.0％;外科某科室嚴重警示占18.7％，較嚴重警示占39.3％，出現(xiàn)頻率最高的不合理用藥類型為重復治療，占不合理用藥總數(shù)的30.7％。(5)在監(jiān)控的178份病歷中各危急值占總報告危急值的比例前三名依次為血鉀、血小板、血糖，臨床醫(yī)生能及時更改醫(yī)囑及記錄處理結果的有17