社區(qū)腦卒中高危人群和老年住院腦血管患者急性期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及臨床結(jié)局的研究.pdf

1、目的：調(diào)查社區(qū)腦卒中高危人群及老年腦血管病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率、分析其相關(guān)影響因素，比較分析不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良與臨床結(jié)局之間的關(guān)系。探索適合老年腦血管病住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，為臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和支持提供依據(jù)和指導(dǎo)。
　　 方法：①橫斷面調(diào)查2013年1月14日～25日天津市越秀衛(wèi)生院、桃園街衛(wèi)生院所管轄社區(qū)內(nèi)的腦卒中高危人群592例。同時(shí)采用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)全表(MNA)、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(MNA-SF)評(píng)價(jià)患者

2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知狀態(tài)。分析比較營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和MMSE評(píng)分的相關(guān)影響因素。②選擇2012年3月1日～5月30日入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科24h～48h、神志清楚的321例老年腦血管病住院患者進(jìn)行前瞻性研究。所有患者均于入院48小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表MNA-SF、測(cè)量體重指數(shù)BMI、上臂圍AC、小腿圍CC、及血清白蛋白ALB、總蛋白TP、血紅蛋白HB

3、、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)TLC、甘油三酯TG和膽固醇TC）;同時(shí)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分。每位患者均監(jiān)測(cè)至出院，記錄患者是否發(fā)生感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。比較分析腦血管病不同分類、不同年齡組以及腦卒中(NIHSS)評(píng)分輕重程度不同患者之間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化;比較分析NRS2002、MNA-SF兩種評(píng)價(jià)方法的相關(guān)性、一致性及與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之間的關(guān)系;比較分析不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)臨床結(jié)

4、局之間的預(yù)測(cè)性;及感染性并發(fā)癥的相關(guān)影響因素。
　　 結(jié)果：⑴592例篩查患者中共491例患者各項(xiàng)信息完整。根據(jù)MNA評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良者6例，占1.22％，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者126例，占25.67％，營(yíng)養(yǎng)正常者359例，占73.12％。根據(jù)MNA-SF評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良者2例，占0.41％，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者60例，占12.22％，營(yíng)養(yǎng)正常者429例，占87.37％。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

5、⑵MNA與MNA-SF的相關(guān)系數(shù)r=0.768、P=0.000;一致性Kappa=0.564，P=0.000。與MNA相比，MNA-SF的敏感性49.0％、特異性98.0％、準(zhǔn)確性85.7％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值98.0％、陰性預(yù)測(cè)值85.7％。⑶單因素分析時(shí)，糖尿病、腦卒中史、少蔬菜飲食、少體育鍛煉或輕體力勞動(dòng)、每日服用處方藥≥3種，低MMSE評(píng)分和年齡的增長(zhǎng)能增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率(P＜0.05)。⑷在校正了其它因素的影響下，糖尿病、少體育鍛煉

6、或輕體力勞動(dòng)、每日服用處方藥≥3種和年齡的增長(zhǎng)能增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率(P＜0.05)。⑸獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)顯示，與無(wú)腦卒中病史、每日服用處方藥＜3種、HCY正常、被MNA評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)正常的患者相比，有腦卒中病史、每日服用處方藥≥3種，高HCY血癥、被MNA評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的MMSE評(píng)分較低(P＜0.05)。⑹321例被篩查老年腦血管病住院患者，根據(jù)NRS2002評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者226例，占70.4％，營(yíng)養(yǎng)正常者95例，占29.6％;根據(jù)MNA

7、-SF評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)不良者132人，占41.1％，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者88人，占27.4％，營(yíng)養(yǎng)正常者101人，占31.5％;營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑺根據(jù)NRS2002評(píng)定，與低年齡組比較，中年齡組和高年齡組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);高年齡組與中年齡組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)MNA-SF評(píng)定，與中、低年齡組比較，高年齡組營(yíng)養(yǎng)不良

8、與營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但中、低年齡組比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。⑻根據(jù)NRS2002、MNA-SF評(píng)定，與其他腦血管病患者組相比較，腦梗死與腦出血的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例明顯升高(P＜0.01)，但兩者相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。⑼根據(jù)NRS2002評(píng)定，與神經(jīng)功能缺損低危組相比，神經(jīng)功能缺損高危組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);根據(jù)MNA-SF評(píng)定，與低危組相比，高危組營(yíng)養(yǎng)

9、不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑽NRS與MNA-SF評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.829、P=0.000)，顯示有很好的一致性(kappa=0.956, P=0.000)。⑾根據(jù)NRS2002及MNA-SF評(píng)定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)BMI、AC、CC和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TP、ALB、HB、TLC、TG、TC均低于營(yíng)養(yǎng)正常患者，其中BMI、AC、CC、ALB、HB、TLC有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⑿284例患

10、者信息完整，55例給予營(yíng)養(yǎng)支持，占19.37％;發(fā)生感染性并發(fā)癥者92例，占32.39％;其中肺感染73例，占79.34％，泌尿系感染15例，占16.30％，其它感染4例，占4.35％;發(fā)生非感染性并發(fā)癥者47例，占16.55％。感染性并發(fā)癥發(fā)病率高于非感染性并發(fā)癥發(fā)病率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);感染性并發(fā)癥中，肺感染發(fā)病率明顯高于泌尿系和其它感染發(fā)病率(P＜0.05)。⒀根據(jù)NRS2002、MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，以及

11、ALB、HB、TLC、TP界定的營(yíng)養(yǎng)不良組的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率均高于營(yíng)養(yǎng)正常組(P＜0.05)。⒁根據(jù)NRS2002、MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，ALB、TLC界定的營(yíng)養(yǎng)不良組的非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)正常組(P＜0.05)。⒂根據(jù)NRS2002、MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，ALB、HB、TLC、TP、TG、TC界定的營(yíng)養(yǎng)不良組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，出現(xiàn)延長(zhǎng)和增高的趨勢(shì)。其中NRS2002、MNA-SF及TL

12、C評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)等級(jí)在住院時(shí)間上出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。⒃單因素分析，年齡≥75歲、腦卒中、NIHSS評(píng)分＞8分、低于正常值的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)支持、NRS2002及MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)感染性并發(fā)癥的發(fā)生有明顯影響(P＜0.05)。在校正了其它因素的影響下，低于正常值的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病、NRS2002及MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及NIHSS評(píng)分的增高能增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(P＜0.05)，而營(yíng)養(yǎng)支持能降低感

13、染性并發(fā)癥的發(fā)生率(P＜0.05)。
　　 結(jié)論：①根據(jù)微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)全表(MNA)和微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(MNA-SF)評(píng)定，社區(qū)腦卒中高危人群中營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)仍占一定比例達(dá)25.67％和12.22％。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)和微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(MNA-SF)評(píng)定，老年腦血管病急性期住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率很高達(dá)70.4％和68.5％，營(yíng)養(yǎng)不良患者所占比例明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者;其中老老齡患者、既往腦卒中史、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者

14、更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。②社區(qū)腦卒中高危人群有糖尿病史、體育鍛煉少或體力勞動(dòng)輕、每日服用多種藥物和較高年齡者，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。③社區(qū)腦卒中高危人群具備營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，易發(fā)生認(rèn)知功能損害。④社區(qū)腦卒中高危人群合并高同型半胱氨酸血癥，既往腦卒中病史，每日服用多種藥物者，容易并發(fā)認(rèn)知功能損害。⑤老年腦血管病急性期患者有糖尿病史，神經(jīng)功能缺損較為嚴(yán)重的容易并發(fā)感染性并發(fā)癥。⑥老年腦血管病患者急性期的傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、白蛋白、血紅

15、蛋白低于正常時(shí)，可以預(yù)測(cè)感染性并發(fā)癥。⑦根據(jù)NRS2002和MNA-SF評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，感染性和非感染性并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用趨于增加。推測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)感染性并發(fā)癥有一定的預(yù)測(cè)性，而營(yíng)養(yǎng)支持是防止感染性并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素。⑧微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表特異性較高，假陽(yáng)性率低，簡(jiǎn)便易行，可以用于社區(qū)人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)的老年腦血管病患者。⑨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，其敏感性和對(duì)不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)性優(yōu)于傳統(tǒng)測(cè)

16、量指標(biāo)，而微營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表允許用小腿圍代替不易測(cè)得的BMI，比較適用于行動(dòng)不利的老年腦血管病患者，值得臨床推薦。⑩應(yīng)重視腦卒中高危人群和老年腦血管病住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查，尤其在住院急性期對(duì)老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，顯得尤為重要。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)健康教育，提倡醫(yī)生關(guān)注營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，可能老年腦血管病患者住院時(shí)，就已存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，老老年患者更易合并營(yíng)養(yǎng)不良，直接導(dǎo)致老年住院腦血管病患者感染性、非感染性并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良臨床結(jié)局。應(yīng)合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)