硬脊膜破裂修補(bǔ)術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性和效果.pdf

1、研究背景與目的: 在硬脊膜破裂修補(bǔ)后術(shù)后患者中，因鎮(zhèn)痛藥液可能會(huì)透過(guò)硬膜裂隙入腦脊液增加呼吸抑制或局麻藥副作用發(fā)生的可能性，且經(jīng)驗(yàn)缺乏，基于安全性考慮，臨床醫(yī)生不采用PCEA方式對(duì)硬脊膜破裂修補(bǔ)后患者作術(shù)后鎮(zhèn)痛。為探討此類患者手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性和用藥的科學(xué)性，本研究擬采用不同劑量嗎啡復(fù)合羅哌卡因?qū)颊咦鱌CEA術(shù)后鎮(zhèn)痛，在患者獲得滿意安全的鎮(zhèn)痛效果時(shí)，測(cè)定不同時(shí)點(diǎn)的嗎啡血藥濃度，得出臨床安全用藥劑量范圍，并分析其安全性

2、。 資料與方法:選擇2004年至2006年行腰椎間盤摘除術(shù)1200余例患者中的40例，男24例，女16例， ASAIⅠ或Ⅱ級(jí)，身高150～175 cm，體重50～70kg，年齡20～60歲，心肺肝腎功能良好，無(wú)藥物濫用或成癮病史，凝血功能無(wú)異常，無(wú)目前正在或準(zhǔn)備接受低分子肝素治療、硬膜外穿刺部位存在局部感染等PCEA禁忌證，能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)使用藥物禁忌，研究實(shí)施前均簽署知情同意書。在術(shù)中腰<,3,4>或

3、腰<,4,5>硬脊膜背側(cè)撕裂長(zhǎng)0.-1cm，并行修補(bǔ)的20例為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)分為A、B組，每組各10例，另外20例為同期同類手術(shù)硬脊膜完整患者為對(duì)照組，隨機(jī)分為C、D組，每組各10例。 40例患者術(shù)前30分鐘以阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥2mg/kg肌注。手術(shù)切口部位為脊柱背側(cè)以腰<,3,4>或腰<,4,5>為中點(diǎn)，長(zhǎng)約5cm-8cm。全部病例采用硬膜外腔麻醉、鎮(zhèn)痛，T<,11,12>間隙穿刺向下置管。麻醉平面控制在T<,8

4、>以下，手術(shù)切皮前常規(guī)靜脈注射芬太尼1μg/kg，硬膜外腔給予0.75％羅哌卡因14-16ml，劑量根據(jù)麻醉平面測(cè)試結(jié)果酌情追加，血壓及心率的波動(dòng)控制在基礎(chǔ)值的20％以內(nèi)。麻醉后停留尿管至術(shù)后48h。術(shù)后采用APM-13960電子泵PCEA鎮(zhèn)痛，用藥配方為嗎啡5 mg、羅哌卡因150 mg(75mg/10ml/Amp.×2)和胃復(fù)安10mg混合后加生理鹽水至100 ml，混合液中嗎啡濃度為0.005％，羅哌卡因?yàn)?.15％，胃復(fù)安為0.

5、01％。A、B、C、D四組用藥量分別為0.5ml/h、0.6ml/h、1.0ml/h和2.0ml/h，追加劑量1ml/次，鎖定時(shí)間均30分鐘。在手術(shù)結(jié)束時(shí)統(tǒng)一開始PCEA鎮(zhèn)痛并計(jì)時(shí)，鎮(zhèn)痛泵自動(dòng)記錄用藥總量。 疼痛評(píng)分采用靜息時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogue Scale，VAS)0-10級(jí)記分，0為無(wú)痛，10為劇痛，(3為良好，3-4為基本滿意，≥5為差。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估法，1分煩躁不安，2分安靜合作

6、，3分嗜睡能聽從指令，4分睡眠，對(duì)外界呼喚敏捷，5分睡眠對(duì)外界呼喚遲鈍，6分深睡對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)。Bromage評(píng)分記錄下肢運(yùn)動(dòng)情況，0級(jí)-無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1級(jí)-不能抬腿；2級(jí)-不能彎曲膝部；3級(jí)-不能彎曲踝關(guān)節(jié)；4級(jí)-腳趾不能活動(dòng)。記錄患者術(shù)后4h、12h、24h的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分和Bromage評(píng)分，平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(P)、呼吸頻率(R)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)，其他鎮(zhèn)痛藥輔助使用情況、鎮(zhèn)痛泵實(shí)際追加用藥次數(shù)、

7、患者主觀按壓次數(shù)、系統(tǒng)PCEA泵自動(dòng)記錄鎮(zhèn)痛期進(jìn)藥量。觀察術(shù)后48h內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、頭暈、呼吸抑制等各種不良反應(yīng)的發(fā)生率。血藥濃度測(cè)定：術(shù)后2h、4h、12h、24h取4ml靜脈血離心血漿放置．20℃保存待測(cè)，用<'125>I雙抗體放射免疫法測(cè)定血漿嗎啡濃度，(測(cè)量?jī)x器：廣州醫(yī)學(xué)院放免教研室的上海原子核研究所日環(huán)儀器廠SN-695B型智能放免γ測(cè)量?jī)x；測(cè)定嗎啡濃度用北京海軍放免中心提供的試劑盒)，均采用雙管測(cè)定，取其平均值。

8、用方差分析和t檢驗(yàn)比較4個(gè)組間計(jì)量資料的差異顯著性，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。嗎啡血藥濃度測(cè)定數(shù)據(jù)輸入SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，以單因素方差分析比較各時(shí)間點(diǎn)血藥濃度差異，并以SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果: 1．四組患者的年齡、身高、體重、ASA分級(jí)比、性別比例均無(wú)顯著差異。 2．四組患者術(shù)式、術(shù)中麻醉用藥量組間比均無(wú)顯著差異。 3．Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：A、B、C、D組術(shù)

9、后4h分別為2.00±0.00、2.20±0.40、2.00±0.00、2.00±0.00，組間兩兩比較無(wú)顯著差異。術(shù)后12h分別為2.00±0.00、2.80±0.75、2.00±0.00、2.20±0.40，術(shù)后24h后分別為2.20±0.40、2.80±0.75、2.10±0.30、2.20±0.40。術(shù)后12h、24h B組鎮(zhèn)靜平分高于A、C、D組(P<0.05)。A、C、D組間兩兩比較無(wú)顯著差異。 4．VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分：

10、A、B、C、D組術(shù)后4h分別為2.50±0.50、2.60±0.50、3.80±0.75、2.60±0.66；術(shù)后12h分別為2.40±0.49、2.40±0.49、4.80±0.40、2.30±0.46；術(shù)后24h分別為1.70±0.46、1.70±0.46、4.70±0.46、1.90±0.30；A、B、D組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均較C組低(P<0.05)。A、B、D三組間兩兩比較差別無(wú)顯著性。 5．Bromage評(píng)分：A、

11、B、C、D組術(shù)后4h分別為1.10±0.30、1.50±0.50、1.30±0.46、1.40±0.49；術(shù)后12h術(shù)分別為0.40±0.49、0.00±0.00、0.50±0.50、0.60±0.49；術(shù)后24h均為0.00±0.00。四組間無(wú)顯著性差異。 6．術(shù)后24h內(nèi)嗎啡總用量(mg):A、B、C、D組分別為0.675±0.046、0.752±0.039、3.500±0.299、2.780±0.075。A、B比較無(wú)顯著差

12、異；A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，C組用量比D組多(P<0.05)。 7．術(shù)后24h內(nèi)羅哌卡因總用量(mg):A、B、C、D組分別為2.025±0.138、2.310±0.116、10.500±0.747、8.340~0.225。A、B組比較無(wú)顯著差異；A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，C組用量比D組多(P<0.05)。 8．嗎啡血藥濃度(ng/ml)：A、B、C、D組術(shù)后2h分別為23.76

13、±6.93、16.93±1.54、31.72±7.23、65.90±7.48；術(shù)后4h分別為18.45±6.89、18.98±1.19、52.94±7.75、65.99±14.75；術(shù)后12h分別為18.35±8.89、23.25±1.62、65.99±4.75、52.94±7.74；術(shù)后24h分別為19.22±8.38、25.55±3.85、60.14±4.62、45.14±4.62。術(shù)后2h嗎啡血漿濃度C組低于D組，A組高于B組(P

14、<0.05)；術(shù)后24hB組高于A組，C組高于D組(P<0.05)。C、D組血漿嗎啡濃度高于相應(yīng)時(shí)點(diǎn)A、B組(P<0.05或0.01)。術(shù)后4h、12h血漿嗎啡濃度A、B組及C、D組間比較結(jié)果均無(wú)顯著性差異。 9．術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥液藥物容量(ml)：A、B、C、D組分別為13.50±0.92、15.40±0.71、70.00±7.00、55.60±1.50。A、B組用量明顯低于C、D組(P<0.01)，A、B組比較無(wú)顯著差

15、異；C組用量比D組多(P<0.05)。 10．鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)：A、B、C、D組實(shí)際追加次數(shù)分別為1.50±0.92、0.80±0.75、23.00±2.49、3.80±0.75；自主按壓次數(shù)分別為2.00±1.10、1.00±1.10、25.10±1.97、5.90±1.45。C組按壓次數(shù)明顯多于A、B、D組，D組按壓次數(shù)多于A、B組(P<0.05)，A、B組間比較無(wú)顯著性差異。 11．四組患者鎮(zhèn)痛期間呼吸循環(huán)平穩(wěn)。各組

16、在術(shù)后2h、4h、12h、24h的HR、MAP、SpO<,2>、RR組間比較無(wú)顯著性差異。 12.A組無(wú)瘙癢、嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生；B組有3例輕度頭暈、3例輕度嗜睡、無(wú)瘙癢、惡心、嘔吐的發(fā)生；C組有1例輕度瘙癢、無(wú)嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生；D組有2例輕度瘙癢，頭暈、惡心、嘔吐各1例，無(wú)嗜睡病例。與A、C、D組比較，B組不良反應(yīng)發(fā)生率高(P<0.05)，A、C、D組間比較無(wú)顯著差異。 13．四組患者都能達(dá)到鎮(zhèn)痛，但

17、滿意度不同，C組BCS舒適度評(píng)分低于A、B、D組(P<0.05)。 14．四組患者均未發(fā)生高平面阻滯和全脊麻，無(wú)呼吸抑制和腦脊髓膜炎發(fā)生。 15．四組患者均未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷、硬膜外導(dǎo)管脫出或阻塞。 結(jié)論: 1．脊椎手術(shù)硬脊膜不完整修補(bǔ)術(shù)后用0.005％嗎啡和0.15％羅哌卡因混合液作PCEA，安全且效果良好，速度以0.5ml/h最宜，并發(fā)癥發(fā)生率與硬脊膜完整時(shí)PCEA無(wú)差異。