2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、背景: 患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)出現(xiàn)于上世紀(jì)五十年代,經(jīng)過幾十年的發(fā)展逐漸成熟。PCA患者可以根據(jù)自身的需要,在預(yù)行設(shè)定的微電腦程序范圍內(nèi),自行控制、調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛給藥劑量,達到個體化鎮(zhèn)痛的目的。目前已知PCA有多種模式,包括靜脈PCA、硬膜外PCA、蛛網(wǎng)膜下腔PCA、神經(jīng)阻滯PCA、皮下PCA等。 靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)

2、是靜脈全麻發(fā)展的一個里程碑,它以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ),以血漿或效應(yīng)室濃度為目標(biāo),由計算機控制給藥輸注速率,半自動調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度的智能化靜脈輸注給藥系統(tǒng)。 患者自控-靶控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia-target controlled infusion,PCA-TCI),是將PCA和TCI優(yōu)化組合,不但可使患者體內(nèi)藥物濃度迅速達到設(shè)定的目標(biāo)靶濃度,而且患者可對靶濃度自主調(diào)控,符合鎮(zhèn)痛

3、的按需給藥和個體化給藥原則,是一種新型的鎮(zhèn)痛模式。 舒芬太尼是一種新型阿片類藥物,是高選擇性的μ-受體激動劑,其主要選擇性作用于μ1-受體,是目前安全范圍較大、鎮(zhèn)痛作用較強的阿片類藥物,其起效快、長時間應(yīng)用無蓄積作用,是一種可供選擇的靶控鎮(zhèn)痛藥物。 目前,隨著人民生活水平的提高和醫(yī)療保健水平的進步,國人預(yù)期壽命有延長趨勢,我國已經(jīng)進入人口老齡化社會,老年人口所占比重越來越高,老年手術(shù)患者日益增多,對老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題逐

4、漸引起了人們的關(guān)注。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛則可緩解老年患者術(shù)后的緊張情緒,減少術(shù)后臥床時間,有利于術(shù)后的早期康復(fù)。 本課題通過研究靶控輸注舒芬太尼對老年患者呼吸功能的影響,計算出其引起老年患者呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度(EC50),并觀察自控-靶控舒芬太尼在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果,以評價老年患者舒芬太尼PCA-TCI用于的安全性和有效性,為舒芬太尼PCA-TCI用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考依據(jù)。 第一部分 舒芬太尼在老

5、年腰麻患者引起呼吸抑制半數(shù)血漿靶濃度的測定 目的: 序貫法測定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后老年患者靶控輸注(TCI)舒芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度(EC50),為患者自控-靶控鎮(zhèn)痛(PCA-TCI)用于老年患者的靶濃度設(shè)置選擇提供依據(jù)。 方法: 選擇擇期行下肢或會陰部手術(shù)的老年患者30例,ASAⅠ-Ⅱ級,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲,體重指數(shù)<30kg/㎡,心、肝、肺、腎功能無嚴(yán)重異常;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有阿片類藥物過敏

6、史和長期用藥史、吸毒史、酒精濫用史,有慢性阻塞性肺病史,有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥等?;颊咴谧髠?cè)臥位下行L2-3穿刺腰硬聯(lián)合麻醉,腰穿針25G,腰麻藥液為0.5%羅哌卡因(Ropivacaine)2.0ml(10~15s內(nèi)推注完畢),感覺阻滯平面固定T10后,接PCA-TCI程序控制系統(tǒng)靶控輸注舒芬太尼。根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果,本項研究第一例患者舒芬太尼血漿靶濃度設(shè)置為0.15μg/L,采用Dixon's上下序貫法,如果患者靶控輸注舒芬太尼后出現(xiàn)呼吸抑

7、制,下一例患者選擇低一別靶濃度;反之,下一例患者選擇高一級靶濃度;相鄰靶濃度之間對數(shù)等差0.025,出現(xiàn)5個陰性和陽性變化拐點后中止。術(shù)中采用GE-Dash3000監(jiān)護,監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,采用Datex Utima監(jiān)測儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者呼吸功能的變化。觀察記錄PCA-TCI啟動前(T0),啟動后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、25min(T5)、30min(T6)、35min

8、(T7)、40min(T8)、45min(T9)各時點BP、HR和每一次呼吸的潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、呼吸頻率(RR)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及其波形、第一秒呼氣率(FEV1%)、吸入-呼出氧濃度差(O2I-E)、順應(yīng)性環(huán)(PV環(huán))、脈搏血氧飽和度(SpO2)。依據(jù)米勒麻醉學(xué)(第六版),根據(jù)呼吸頻率、呼吸暫停時間、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、患者主訴和即時血氣分析結(jié)果判定呼吸抑制。呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn):SPO2≤90

9、%、PETCO2≥55mmHg、PaCO2≥55mmHg、RR≤8次/min、呼吸暫停>15s以上、患者自述呼吸不暢為標(biāo)準(zhǔn)。只要其中一項符合即為呼吸抑制。 結(jié)果: 根據(jù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn),上下序貫法于第19位患者陰性-陽性變化拐點,測出舒芬太尼TCI引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度為0.16μg/L,95%可信區(qū)間是0.155~0.165μg/L。驗證中,10名患者在30~40min時RR與T0相比降低20.1%~23.4%(p<0.

10、05),在35~40min時FEV1%與T0相比降低最為明顯為12.9%~15.7%(p>0.05),35~40min時PETCO2與T0相比升高16.5%~23.9%(p<0.05)。其他各時間點各呼吸參數(shù)與T0相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。 結(jié)論: 行下肢或會陰部手術(shù)的老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯感覺阻滯平面在T10時,靶控輸注舒芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)血漿靶濃度是0.16μg/L,95%可信區(qū)間是0.155~0.

11、165μg/L,提示臨床老年人舒芬太尼鎮(zhèn)痛的血漿靶濃度應(yīng)控制在小于0.16μg/L的范圍。 第二部分 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后老年患者自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的觀察 目的: 研究經(jīng)尿道前列腺電切(transurethral resection of benign prostatic hyperplasia,TURP)術(shù)后老年患者應(yīng)用自控-靶控舒芬太尼鎮(zhèn)痛(PCA-TCI)的安全性和有效性。 方法:

12、 選擇擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的老年患者60例,ASAⅠ~Ⅱ級,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡>65歲,體重指數(shù)<30kg/㎡,心、肝、肺、腎功能無嚴(yán)重異常,自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛治療;排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有阿片類藥物過敏史和長期用藥史、吸毒史、酒精濫用史,有慢性阻塞性肺病史,有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥等。隨機分成四組,每組15例,Ⅰ組:嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)組(對照組),藥液0.06%嗎啡(morphine)+0.2%羅哌卡因(Ropivaca

13、ine)+0.9%生理鹽水共100ml,英國Graseby9500泵,采用LCP模式,負荷劑量(loading dose)5ml,持續(xù)劑量(continuous)1ml/h,單次給藥(bolus)1ml,鎖定時間(lock time)10min;Ⅱ組采用PCA-TCI模式,設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.06μg/L,最低有效Cp0.04μg/L;Ⅲ組采用PCA-TCI模式,設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.08μg/L,最低有效Cp

14、0.05μg/L;Ⅳ組采用PCA-TCI模式,設(shè)置舒芬太尼初始血漿靶濃度Cp0.10μg/L,最低有效Cp0.05μg/L。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組藥液配置相同:舒芬太尼(sufentanil)1μg/ml+0.9%生理鹽水共50ml。四組患者術(shù)后均待腰麻感覺阻滯平面下降至T10后開啟鎮(zhèn)痛裝置,監(jiān)測其啟動前啟動前(T0)及啟動后1h(T1)、2h(T2)、4h(T3)、8h(T4)、16h(T5)、24h(T6)各時點的視覺模擬評分(VAS)、Ra

15、msay鎮(zhèn)靜評分、術(shù)后運動恢復(fù)時間(改良Bromage評分)、舒芬太尼血漿靶濃度Cp、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和患者對該鎮(zhèn)痛裝置的綜合滿意度;記錄各時間段bolus的按壓次數(shù)(D1)與實際進入次數(shù)(D2)、肛門排氣時間、不良反應(yīng)及24hPCA用藥總量。 結(jié)果: 四組患者均獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果;在相同時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分四組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(p>

16、0.05);在相同時間點的VAS評分和D1/D2值在Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05),Ⅱ組1、2、4h時點VAS評分較高(p<0.05);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組運動阻滯恢復(fù)0級時間較Ⅰ組短(p<0.01);所有患者24h內(nèi)均有肛門排氣,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組較Ⅰ組時間縮短(p<0.05);舒芬太尼血漿靶濃度CP在1、2h時,Ⅱ組CP較Ⅲ組低(p<0.01),Ⅳ組CP較Ⅲ組高(p<0.01),在4、24h時,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組間比較無明顯差異,

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