中國農(nóng)村地區(qū)成人乙肝認知和乙肝疫苗接種的公平性及其分解分析.pdf

1、研究背景：
　　 乙型病毒性肝炎簡稱乙肝，是病毒性肝炎中危害最嚴重的一種傳染性疾病，居全球死亡原因的第10位，每年大約有100萬人死于慢性乙肝疾病，人數(shù)高達艾滋病感染者的8倍以上。我國目前是全世界僅有的少數(shù)幾個乙肝病毒(HepatitisB Virus，HBV)高流行和高發(fā)病的國家之一，約有慢性乙肝患者1500萬人，每年新發(fā)急性乙肝病例約54萬，每年由HBV感染的肝癌導(dǎo)致死亡的人數(shù)約有12萬，造成直接醫(yī)療費用約200多億元。乙肝

2、病毒感染給病人、病人家庭、社會造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來不容忽視的影響，是許多家庭因病致貧、因病返貧的重要原因，同時也引發(fā)一系列社會問題，是我國現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問題之一。
　　 截至2008年，已有180個世界衛(wèi)生組織(WHO)成員國將乙肝疫苗接種列入常規(guī)免疫項目，各國新生兒乙肝疫苗計劃免疫都取得了很大成績，不少國家全人群乙肝發(fā)病率、乙肝病毒表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen，

3、HbsAg)感染率均呈明顯下降的趨勢。我國自1987年起開始推行新生兒乙肝疫苗免疫工作，1992年衛(wèi)生部將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理，2002年國務(wù)院批準將新生兒普種乙肝疫苗納入國家免疫規(guī)劃項目，2005年3月國務(wù)院頒布《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》，規(guī)定國家對兒童實行預(yù)防接種證制度，國家免疫規(guī)劃項目的預(yù)防接種實行免費。這些政策措施的實施成效非常顯著，我國乙肝病毒攜帶者率從1992年的10.0％下降到2006年的7.2％。但是，我國總

4、人群的肝炎發(fā)病率和死亡率并沒有明顯下降，并且還存在上升的趨勢，其中重要原因之一在于，在乙肝表面抗原攜帶率一直居高不下的15歲以上成人中，有近半數(shù)的成人并無乙肝表面抗體的保護。因此，我國在繼續(xù)做好新生兒乙肝疫苗計劃免疫工作的基礎(chǔ)上，探索成人接種乙肝疫苗的措施、策略，從而提高我國全體國民整體乙肝抗體水平，降低乙肝感染和發(fā)病率，是一項迫在眉睫的任務(wù)。另一方面，我國現(xiàn)階段HbsAg陽性率城鄉(xiāng)差異很大，城市為7.9％，農(nóng)村為11.2％，加之我國農(nóng)

5、村人口的基數(shù)巨大，約占總?cè)丝跀?shù)的60％以上，因此絕大多數(shù)乙肝病例都集中在農(nóng)村地區(qū)，從乙肝發(fā)病情況來看，也是農(nóng)村明顯高于城市。所以，要想解決我國乙肝高發(fā)這一實際情況，乙肝防治的工作重點要放在農(nóng)村。
　　 WHO在2000年對全世界191個國家和地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)狀況進行總體評估和排序，公平性方面我國排在188位，在所有國家中排名倒數(shù)第4，其中主要原因之一就是我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距顯著。2005年《求是》雜志社與有關(guān)政府部門、社會團體

6、及相關(guān)專家聯(lián)合對“中國小康指數(shù)”進行調(diào)查，其中對我國“公共服務(wù)小康指數(shù)”調(diào)查結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度位于排名的末位。如何實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性，滿足廣大人民群眾衛(wèi)生保健的需要，成為當前我們國家、政府、社會關(guān)注的熱點和難點問題。
　　 一般來說，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化或公平性，是由其具體內(nèi)容的公平性來體現(xiàn)的，包括疾病預(yù)防控制方面的公平性、婦幼保健方面的公平性、健康教育方面的公平性等。因此，研究和分析疾病預(yù)防控制和健康教育方

7、面的公平性，將有助于我們更好地了解我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀，進而提升我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平。其中，乙肝疫苗的免疫接種作為我國公共衛(wèi)生服務(wù)的主要內(nèi)容之一，在我國現(xiàn)階段基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域具有特別的重要性。
　　 有鑒于此，本研究將立足我國廣大農(nóng)村地區(qū)，就成人乙肝認知和乙肝疫苗接種的公平性進行全面、系統(tǒng)的分析，以期反映目前我國農(nóng)村與乙肝相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)公平性的現(xiàn)狀，并有針對性地提出相應(yīng)的政策建議，從而為實現(xiàn)我

8、國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供科學(xué)的政策依據(jù)。
　　 研究目的：
　　 本研究的總體目標是：通過回顧和總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)研究成果，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查資料，對農(nóng)村成人乙肝認知和乙肝疫苗接種行為進行系統(tǒng)分析，揭示農(nóng)村地區(qū)成人乙肝認知和乙肝疫苗接種的影響因素，在此基礎(chǔ)上，對農(nóng)村成人乙肝認知和乙肝疫苗接種的公平性進行分析，并探討各個影響因素的貢獻率，為提高成人乙肝疫苗接種率和全程接種率提供政策參考。具體研究目的包括：了解我國農(nóng)村成人乙肝認知

9、和乙肝疫苗接種的情況及影響因素；揭示農(nóng)村成人乙肝認知公平性各個影響因素的貢獻程度；揭示農(nóng)村成人乙肝疫苗接種公平性各個影響因素的貢獻程度；有針對性地提出改善我國農(nóng)村成人乙肝認知和乙肝疫苗接種公平性狀況、提高農(nóng)村成人乙肝認知程度和乙肝疫苗接種率的政策建議。
　　 資料來源與研究方法：
　　 本研究采用橫斷面研究設(shè)計，主要采用定量研究的方法。數(shù)據(jù)資料來源于挪威國家研究局資助項目《使用者付費對中國乙肝疫苗覆蓋率的影響程度研究》基

10、線調(diào)查的數(shù)據(jù)。2011年1月開始現(xiàn)場調(diào)查，2012年4月完成，本研究使用該課題數(shù)據(jù)2011年進行調(diào)查的部分。本研究根據(jù)地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平、人口總數(shù)，抽取河北省、山東省、江蘇省、黑龍江省、海南省、寧夏回族自治區(qū)為樣本地區(qū)；再根據(jù)相同的標準共抽取9個縣，其中人口經(jīng)濟大省河北、山東、江蘇分別抽取2個縣，其他三省各抽取1個縣，每縣按照隨機抽樣原則各抽取3個村，共抽取27個村；然后采用按容量比例概率隨機抽樣(PPS)與整群抽樣相結(jié)合的方法抽取

11、樣本家庭，調(diào)查樣本家庭里所有16周歲及以上的常駐家庭成員。采用家庭問卷的形式，調(diào)查居民的社會經(jīng)濟狀況；對乙肝和乙肝疫苗的認知情況；乙肝疫苗接種史、具體接種行為和接種意愿；家庭基本情況，包括家庭年收入、總支等。
　　 本研究數(shù)據(jù)資料使用DataEasy3.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用Stata/SE12.0軟件進行統(tǒng)計分析。主要采用描述性統(tǒng)計分析、單因素分析和多因素分析方法，對定量資料進行分析。在進行多因素分析時，依因變量類型的不同而使

12、用不同的分析模型，若因變量為連續(xù)型數(shù)值變量，則使用多元線性回歸模型進行分析；如為二分類變量，則采用非條件二元Logistic回歸模型進行分析。
　　 主要研究結(jié)果：
　　 1.農(nóng)村成人乙肝認知公平性分析
　　 (1)農(nóng)村成人乙肝認知影響因素
　　 單因素、多因素分析顯示，年齡、受教育水平、職業(yè)狀況、收入水平、所在省份5方面因素是影響農(nóng)村成人乙肝認知的顯著性因素。隨著受教育水平、收入水平的提高，乙肝認知得分

13、逐漸提高；職業(yè)狀況分組中，醫(yī)護人員認知得分最高，公職人員其次，農(nóng)民的最低；各省份間，山東的得分最高，其次是黑龍江，海南的最低，寧夏的第二低。
　　 多因素分析表明，受教育水平、收入水平是乙肝認知的保護性因素，回歸系數(shù)隨著受教育水平、收入水平的升高而增大：地域上，河北、山東、黑龍江三省農(nóng)村成人乙肝認知得分均顯著高于江蘇省，其中山東省回歸系數(shù)最大，為3.969，海南省的回歸系數(shù)最小，為-1.426，說明若其他因素保持不變，海南省參加

14、調(diào)查的成人比例每增加1個百分點，預(yù)測的乙肝認知得分將下降1.426分。
　　 (2)農(nóng)村成人乙肝認知公平性及其分解分析
　　 我國農(nóng)村成人乙肝認知水平分布存在著不公平的現(xiàn)象，集中指數(shù)(CI)為0.0727，意味著認知得分高者集中于較富裕的人群。納入分析模型的年齡、受教育水平、職業(yè)狀況、收入水平、所在省份5方面影響因素，能夠解釋農(nóng)村成人乙肝認知不公平程度的97.30％。除職業(yè)狀況的貢獻率為負值外，其余各因素的貢獻率均為正值

15、，其中收入、受教育水平的貢獻較為顯著，貢獻率分別為76.54％、13.90％。年齡因素是影響乙肝認知不公平的重要因素，貢獻率為5.79％。相比之下，地域差異的貢獻率較小，僅能解釋約2.17％的不公平現(xiàn)象的產(chǎn)生。
　　 2.農(nóng)村成人乙肝疫苗接種公平性分析
　　 (1)農(nóng)村成人乙肝疫苗接種影響因素
　　 單因素、多因素分析顯示，除性別外，年齡、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)狀況、收入、所在省份、乙肝疫苗價格、到接種地點的

16、距離、乙肝認知得分9方面因素，均是影響乙肝疫苗接種的顯著性因素。隨著年齡的增大，乙肝疫苗接種率呈下降趨勢。已婚人群的接種率低于目前獨居(包括未婚、離婚和喪偶者)人群。乙肝疫苗接種率隨著受教育水平、收入水平、乙肝認知得分的提高而升高。職業(yè)狀況分組中，農(nóng)民的接種率低于其他各組。不同省份中海南省最高，寧夏其次，河北省第三，江蘇省接種率最低。乙肝疫苗價格低于40元時，接種率隨價格升高而降低，在10元以下時，疫苗接種超過半數(shù)。同樣，到接種地點的距

17、離小于9公里時，接種率隨著距離的減少而增加，距離小于3公里時接種率遠大于其他三組。
　　 多因素分析表明，目前獨居者接種乙肝疫苗的可能性是已婚者的1.385倍；農(nóng)村成人乙肝疫苗接種的可能性隨著受教育水平、收入水平、乙肝認知得分的增加，乙肝疫苗接種的概率呈現(xiàn)上升趨勢。高中及以上人群接種的可能性是小學(xué)以下人群的3.75倍，當?shù)梅衷?0分及以上時，乙肝疫苗接種概率是10分以下時的3.56倍。職業(yè)分組中，農(nóng)民乙肝疫苗接種的可能性最小，公

18、職人員和學(xué)生接種的可能性分別是農(nóng)民的3.09倍和3.13倍；地域差異上，河北、山東、黑龍江、海南的農(nóng)村成人乙肝疫苗接種的概率均高于江蘇，其中山東接種的概率最大，是江蘇的35倍多，其次是河北，而寧夏農(nóng)村成人接種乙肝疫苗的概率僅為江蘇的0.44倍；乙肝疫苗價格低于10元時疫苗接種的可能性是價格40元及以上時的500多倍，而疫苗價格在24元到40元之間時，疫苗接種的可能性卻是40元及以上時的0.57倍；疫苗接種的可能性隨著到接種地點距離的增加

19、而降低，距離在3公里以下時的可能性是9公里及以上的221倍。
　　 (2)農(nóng)村成人乙肝疫苗接種公平性及其分解分析
　　 農(nóng)村成人乙肝疫苗接種的分布存在著不公平的現(xiàn)象，集中指數(shù)(CI)為0.1117，意味著接種乙肝疫苗者多集中于較富裕的人群，納入分析模型的年齡、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)狀況、收入、所在省份、乙肝疫苗價格、到接種地點的距離、乙肝認知得分9方面因素，能夠解釋農(nóng)村成人乙肝疫苗接種不公平程度的99.15％。其中婚

20、姻狀況、所在省份及乙肝疫苗價格三個因素的貢獻率為負值，分別為-1.53％、-10.72％、-96.45％；除此三因素外，其他各因素的貢獻率均為正值?；橐鰻顩r、受教育水平、職業(yè)狀況以及收入等社會經(jīng)濟因素的貢獻率最高，為66.03％，其中受教育水平、收入的貢獻較為顯著，貢獻率分別為23.85％和39.84％。與乙肝認知及乙肝疫苗相關(guān)的影響因素(包括乙肝疫苗價格、到接種地點的距離、乙肝認知得分)貢獻率也較高，為31.85％，可見，與乙肝認知及

21、乙肝疫苗相關(guān)的因素是影響乙肝疫苗接種公平性的重要因素。
　　 結(jié)論與政策建議：
　　 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育水平、職業(yè)狀況、收入、所在省份是影響我國農(nóng)村成人乙肝認知的顯著性因素，我國農(nóng)村成人乙肝認知水平的分布存在著不公平現(xiàn)象。得分較高者集中于較富裕的人群，這一不公平現(xiàn)象是由上述影響因素中的年齡、受教育水平、收入、地區(qū)差異共同作用的結(jié)果，其中收入的作用最大，且是可以外部干預(yù)控制的。年齡、婚姻狀況、受教育水平、職業(yè)狀況、收

22、入、所在省份、乙肝疫苗價格、到接種地點的距離、乙肝認知得分情況，是影響我國農(nóng)村成人乙肝疫苗接種的顯著性因素，我國農(nóng)村成人乙肝疫苗接種的分布存在著不公平現(xiàn)象。接種乙肝疫苗者多集中于較富裕的人群，上述影響因素中的年齡、受教育水平、職業(yè)狀況、收入、到接種地點的距離、乙肝認知得分共同作用，促成了這一不平等性，其中到接種地點的距離影響最大，它與收入和乙肝認知都是可以外部干預(yù)控制的因素。
　　 為改善我國農(nóng)村乙肝認知和乙肝疫苗接種不公平、提

23、高乙肝認知水平及乙肝疫苗接種率，我們提出如下建議：(1)增加農(nóng)民收入、縮小農(nóng)民間的收入差距。最根本途徑就是調(diào)整農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)，挖掘農(nóng)業(yè)內(nèi)部增收潛力，著力提高農(nóng)業(yè)的綜合效益；其次以市場為導(dǎo)向，加快農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營組織的創(chuàng)新，加快農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移步伐，同時加大對農(nóng)村人力資本投資的力度，通過提高農(nóng)民的文化水平與職業(yè)技能，增強其在勞動力市場的競爭力；最后，要完善財政、金融、社會保障等多種服務(wù)體系，積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)發(fā)展與城鎮(zhèn)化進程，為農(nóng)民增收創(chuàng)造機會。

24、在增加農(nóng)民收入的同時，政府要給予低收入農(nóng)民、貧困地區(qū)農(nóng)民適當?shù)难a貼，減小乙肝疫苗接種的經(jīng)濟負擔(dān)。(2)加大乙肝相關(guān)知識的教育宣傳力度。對于青少年的宣傳教育可以通過學(xué)校的一些常識性課程或者班會的形式開展，而對于農(nóng)村成年人的宣傳教育，應(yīng)當考慮其文化水平較低的現(xiàn)實，設(shè)計成通俗易懂的、老百姓喜聞樂見的形式，如戲曲、相聲等文藝形式，通過文化下鄉(xiāng)活動或者當?shù)氐碾娨暶襟w進行宣傳。(3)提高乙肝疫苗接種服務(wù)的可及性。在保證疫苗接種質(zhì)量的同時，盡量將接種