使用者付費下農(nóng)村地區(qū)成人乙肝疫苗利用、需求和接種機構(gòu)選擇研究.pdf

1、研究背景：
　　 乙型肝炎病毒(HepatitisBvirus，HBV)感染是一個重要的全球公共衛(wèi)生問題，尤其是在中國。我國屬于HBV高度流行地區(qū)，據(jù)衛(wèi)生部報告，在我國乙肝是發(fā)病率和發(fā)病例數(shù)均為前三位的傳染病之一，并且每年大約110000人死于原發(fā)性肝癌(HCC)，占全球因肝癌致死的45％，肝癌位于癌癥致死原因的第二位，其中70％至80％的肝癌發(fā)病和感染乙型肝炎病毒有關(guān)。1992年全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國人群乙肝病毒感

2、染率為57.6％，乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.75％，據(jù)此推算全國有6.9億人曾感染過HBV，其中HBsAg長期攜帶者1.2億。乙型肝炎及相關(guān)疾病給患者本身以及國家?guī)砹嗣黠@的經(jīng)濟負擔，也帶來了許多社會問題，而且給病人的心理健康和家庭帶來了負面影響，造成了生活水平和生命質(zhì)量的下降。
　　 接種乙型肝炎疫苗是目前預(yù)防乙肝病毒感染最有效手段。在過去的20多年里，我國為了減少乙肝病毒流行做出了很大努力，采取了一系列的防控措施來控制乙肝

3、病毒的傳播，也取得了顯著的效果。至2006年，第三次全國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，HBsAg流行率和HBV感染率均有很大的下降，尤其是1至14歲年齡組。至2012年我國15歲以下兒童已基本完成查漏補種工作。
　　 但是成人之間的水平傳播（如性傳播或者血液傳播）仍然是一個很嚴重的問題，尤其是未接種的青年人和育齡期婦女。2009年病毒性肝炎（主要是乙型病毒性肝炎）是發(fā)病率最高的傳染性疾病，并且發(fā)病率在2001年至2009年期間一直處

4、于升高的趨勢。一些研究報告，發(fā)病率最高的年齡組為15-29歲和30-44歲年齡組，同時農(nóng)民是HBV新發(fā)病例的主要構(gòu)成。
　　 進一步控制乙肝的傳播需要提高這部分人群乙肝疫苗的主動接種率。對于預(yù)防保健服務(wù)，即使在免費的情況下也會存在利用率不高的現(xiàn)象，而對于乙肝疫苗，由于15歲以上人群接種屬于二類疫苗需要自付疫苗和接種服務(wù)費，所以利用率更低，尤其是收入水平較低的農(nóng)村地區(qū)。同時二類疫苗接種并沒有固定地點，個人對接種機構(gòu)的選擇相對于一類

5、疫苗具有更大的自由度。接種率的提高與有效的接種服務(wù)投遞系統(tǒng)有很大的關(guān)系。一些研究表明距離，交通費用和時間成本等接種的方便性是疫苗需求的重要影響因素。
　　 目前國內(nèi)關(guān)于接種成本與疫苗接種服務(wù)（尤其是二類自費疫苗）的利用和需求的研究較少，多數(shù)研究集中在流行病學(xué)的調(diào)查，因此研究接種成本（價格、交通費用和時間成本）對乙肝疫苗的利用、需求和接種者選擇接種機構(gòu)偏好的影響對乙肝防控具有重要意義。
　　 本研究以個人顯示性偏好（過去利

6、用的實際選擇）和陳述性偏好（未接種人群未來接種需求的表達）為基礎(chǔ)，構(gòu)建個人的疫苗需求模型，具有重要的理論意義;從個人的過去利用、將來需求和接種機構(gòu)偏好三個方面來分析目前農(nóng)村地區(qū)乙肝防控的形式，具有重要的現(xiàn)實意義。
　　 研究目的：
　　 本研究的總體目標是:通過理論和實證研究，分析農(nóng)村地區(qū)成人乙肝疫苗利用和個人需求情況，探討相關(guān)影響因素，為農(nóng)村地區(qū)乙肝防控決策提供理論參考和科學(xué)依據(jù)。具體研究目的包括:構(gòu)建成人乙肝疫苗個人

7、需求的理論和實證模型;揭示目前不同特征成人的乙肝疫苗利用情況，及不能完成全程接種的危險因素;探討未接種人群的乙肝疫苗個人需求情況;分析不同特征人群對接種機構(gòu)選擇的偏好;提出增加成人乙肝疫苗接種服務(wù)利用的相關(guān)政策建議。
　　 研究方法：
　　 本研究的資料來源于項目“使用者付費對中國乙肝疫苗覆蓋率的影響程度研究”，屬于橫斷面研究。本研究主要關(guān)注點是從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度分析直接和間接費用對農(nóng)村地區(qū)15至44歲人群乙肝疫苗利用和需

8、求的影響，根據(jù)研究目的和調(diào)查地區(qū)的經(jīng)濟水平使用該課題中6個省和自治區(qū)的數(shù)據(jù)，分別包括經(jīng)濟較發(fā)達的江蘇和山東，中等水平的黑龍江和河北，以及欠發(fā)達的海南和寧夏，共抽取9個縣，在每個縣（或者縣級市）按照與接種地點（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）距離的遠、中、近抽取3個村，共27個村。在每個村莊中我們通過概率比例規(guī)模隨機抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法抽取住戶。最終樣本包括27個村，4297戶，9402人。
　　 本研究基于個人健康需求構(gòu)建個人疫苗需求的

9、效用函數(shù)，分析消費者不同階段的選擇行為，獲取個人乙肝疫苗的利用和需求情況。分析方法主要有描述性統(tǒng)計分析、單因素統(tǒng)計推斷、NestedLogit回歸以及非條件Logistic回歸等。
　　 主要研究結(jié)果：
　　 (1)本研究中各個地區(qū)的乙肝疫苗接種率從15.87％到22.41％，平均為19.24％。疫苗價格、時間成本和交通費用對個人利用疫苗產(chǎn)生阻礙作用，健康狀況較好、認為感染乙肝后較嚴重、正確傳播途徑的認知個數(shù)較多和認為疫

10、苗保護期較長者相對于對照組均有較高的接種概率，并且疫苗效力認知顯示出隨著保護時長的增加而增加的趨勢，而錯誤傳播途徑和傳染源感知并無影響。選擇接種的概率隨著年齡上升而下降，隨受教育程度提高而上升，農(nóng)民和打工者最低。全程接種率有待提高，高年齡組、無保險是不能完成全程接種的危險因素，在村級機構(gòu)接種的全程接種率較低。
　　 (2)未接種人群的需求分析中，總體來說，村衛(wèi)生室提供接種服務(wù)地區(qū)（地區(qū)A）的個人需求高于村衛(wèi)生室不能提供接種服務(wù)的

11、地區(qū)（地區(qū)B），并且其需求容易受到補貼的影響。疫苗的價格、接種的交通費用和時間成本對個人將來的需求均有顯著影響;健康相關(guān)知識變量除了嚴重性感知外，其他因素均有顯著性影響，需求隨著個人從接種疫苗中獲得的健康期望的增加而增加;高年齡組的需求低于低年齡組;受教育程度為初中者其將來的接種需求要高于小學(xué)及以下者;職業(yè)、保險狀況和收入并無顯著性影響。
　　 對于沒有接種過且在目前政策下將來也不打算接種的人群，當被問及如果免費提供疫苗是否愿意

12、接種時，有54.3％的人從沒有需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨?，當提?0元補貼每針時，接種的意愿上升大約10％，之后隨著補貼增加需求上升的程度不大，但是村衛(wèi)生室提供接種服務(wù)地區(qū)的個人容易受到補貼的影響而改變個人需求。
　　 (3)在顯示性偏好（個人過去的利用情況）中是疫苗價格的影響最弱，交通費用的影響最大，而在陳述性偏好（個人未來接種需求的表達）中時間成本的影響最小，價格和交通費用的影響基本相當。
　　 個人的健康期望相關(guān)變量，在顯示

13、性偏好分析中，基本上較高認知水平與選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級疾控中心接種存在相關(guān)關(guān)系;在陳述性偏好研究中，地區(qū)A和地區(qū)B存在一定區(qū)別，地區(qū)A中高認知個體更傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級疾病預(yù)防控制中心接種，而地區(qū)B中高認知個體更傾向于選擇縣級醫(yī)院接種。
　　 個人的社會人口學(xué)特征，在陳述性偏好分析中的作用并不像顯示性偏好中那樣顯著。在顯示性偏好分析中，受教育程度高者更傾向于選擇疾病預(yù)防控制中心接種，收入增加會增高個人選擇縣級醫(yī)院和村衛(wèi)生室

14、接種的概率;而在陳述性偏好中受教育程度高者更傾向于選擇疾病預(yù)防控制中心接種，收入在地區(qū)A中會增加個人對村衛(wèi)生室選擇的概率，降低選擇縣級醫(yī)院的概率，在地區(qū)B中會增加個人對縣級醫(yī)院的選擇，降低對疾病預(yù)防控制中心的選擇，其他社會人口學(xué)特征對個人選擇機構(gòu)的偏好無顯著性影響。
　　 (4)同樣是以10元人民幣作為單位的疫苗價格和交通費用，在本研究的各個結(jié)果部分兩個變量的估計系數(shù)并不相等。在利用的分析時，地區(qū)A和地區(qū)B中交通費用均有顯著性影

15、響;疫苗價格在地區(qū)B中對利用有顯著影響，而在地區(qū)A中沒有顯著性;同時地區(qū)B中交通費用的系數(shù)是疫苗價格系數(shù)的兩倍左右。在需求分析中二者對個人效用的影響基本相等。
　　 在利用分析時，地區(qū)A中時間成本（1小時）的影響是交通費用的1/2左右，而在地區(qū)B中基本和價格10元的影響相等，小于交通費用的1/2;在需求分析時，兩個地區(qū)中時間成本的影響與其他兩個屬性基本相當。
　　 結(jié)論與政策建議：
　　 目前我國農(nóng)村地區(qū)15-4

16、4歲人群的乙肝疫苗利用水平較低，危險因素有高年齡組、低受教育水平、無保險、低收入、農(nóng)民和低認知水平，同時較低的衛(wèi)生服務(wù)可及性如較高的價格和交通費用，花費較多的時間也會降低乙肝疫苗的利用水平。全程接種率有待提高，高年齡組、無保險是不能完成全程接種的危險因素，在村級機構(gòu)接種的全程接種率較低。影響未接種過人群需求的主要因素有疫苗價格、交通費用和個人的健康期望相關(guān)變量。疫苗免費和提供補貼會提高接種的個人需求。接種機構(gòu)的選擇偏好主要受個人對接種疫

17、苗的健康期望的影響，個人對健康期望越高越傾向于選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和疾病預(yù)防控制中心這類專業(yè)的機構(gòu)進行接種。
　　 根據(jù)上述結(jié)論，我們提出以下政策建議:
　　 (1)降低疫苗價格，對重點人群和高危人群逐步實施免費接種。
　　 由于疫苗價格對接種服務(wù)利用和需求的影響，降低價格必然會增加疫苗接種的需求和利用，尤其是在疫苗價格降為0元時，會大幅度的提高個人的疫苗需求水平。所以對于高危人群和重點人群應(yīng)該考慮在風險評估的基礎(chǔ)上實

18、施免費接種。
　　 (2)提高接種服務(wù)的可及性，合理安排接種機構(gòu)，在保證質(zhì)量的前提下提供方便快捷的接種服務(wù)。
　　 根據(jù)前面的研究，接種者在選擇接種機構(gòu)時并沒有顯示出對高層級接種機構(gòu)的偏好，反而更傾向于選擇鄉(xiāng)、村一級的接種機構(gòu)進行接種，所有擴大鄉(xiāng)、村兩級的接種服務(wù)提供能力對提供人們利用接種服務(wù)的水平具有重要意義。
　　 同時交通費用對個人效用的影響程度要大于疫苗的價格，故而在疫苗付費的情況下，提高接種的地理上的可

19、及性對提供疫苗接種具有較重要的作用。
　　 (3)加強相關(guān)知識宣傳，提高個人對接種疫苗健康收益的期望。
　　 前面的分析可以看出，個人的健康期望相關(guān)知識總是與高的服務(wù)利用和需求相關(guān)，通過對個人的健康相關(guān)知識的宣傳教育，提高其認知水平，增加其對接種疫苗健康期望的感知，提高個人接種的效用水平，進而提高個人的接種服務(wù)需求和利用。
　　 (4)接種機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對接種者的宣傳教育，提高接種者的依從性。