嶺南舌診學術源流——基于胃脘痛文獻醫(yī)案的嶺南舌象分布規(guī)律研究.pdf

1、目的:
　　通過文獻研究澄清嶺南舌診發(fā)展源流與貢獻，通過病案分析呈現(xiàn)嶺南舌象分布特點，從理論與臨床兩個角度共同體現(xiàn)嶺南舌診與舌象的規(guī)律。
　　探求嶺南地區(qū)舌診的發(fā)展源流，以歷史先后為線索總結(jié)各個時期嶺南醫(yī)家對舌診法作出的貢獻，并從嶺南醫(yī)家的認識過程及他們的著述中總結(jié)提煉出嶺南舌診法的側(cè)重點與特征;系統(tǒng)總結(jié)具有代表性的嶺南醫(yī)家關于舌診的學術觀點，包括梁玉瑜、何夢瑤、陳復正、程康圃、楊鶴齡、陳任枚等，著重總結(jié)嶺南舌診專著《舌鑒辨

2、正》的學術觀點，橫向比較突出梁玉瑜對于舌診的獨到見解，從而提煉其臨癥診療思維特征;
　　通過醫(yī)案數(shù)理統(tǒng)計分析挖掘嶺南舌象分布規(guī)律，收集與舌象關系密切、能夠敏感影響舌象表現(xiàn)的脾胃病文獻病案，以胃脘痛醫(yī)案為載體，通過客觀統(tǒng)計分析挖掘嶺南胃脘痛舌象分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)嶺南病理性舌象的分布偏向，以此分析嶺南地區(qū)獨特的地理氣候環(huán)境對舌象變化的影響。
　　方法:
　　文獻研究部分主要利用大學圖書館、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫及各種圖書、網(wǎng)絡資源來收集有

3、關嶺南醫(yī)學發(fā)展史及與嶺南舌診相關的文獻資料，使用關鍵詞如“嶺南醫(yī)學”、“嶺南舌診”、“舌診”等進行主題詞搜索，并以以往舌診發(fā)展歷史為線索，探討同時期嶺南醫(yī)學發(fā)展的程度及對舌病與舌診法的相關認識，并按歷史時間或?qū)W術承襲的邏輯關系進行整理，最后形成兩條主要思維脈路，一是嶺南舌診的發(fā)展源流及各時期醫(yī)家對舌診的貢獻，二是嶺南代表性醫(yī)家的舌診論述，重點在舌診專著《舌鑒辨正》的臨床特點及意義。
　　舌象分布規(guī)律研究采用回顧性研究方法，以文獻病

4、案為研究對象，選取近現(xiàn)代廣東名老中醫(yī)醫(yī)案，患者群為嶺南地區(qū)常駐民，以《嶺南中醫(yī)藥名家》系列叢書為主要線索，按照圖書中的醫(yī)家名單收集胃脘痛醫(yī)案，病案來源分三個途徑，一是書載醫(yī)案;二是利用中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以醫(yī)家的姓名為關鍵詞搜索其相關文獻，收集其中的胃脘痛醫(yī)案;第三利用校圖書館、網(wǎng)絡電子圖書館及中醫(yī)珍稀文獻網(wǎng)站等，以醫(yī)家姓名為關鍵詞搜索其相關著作，從中選取符合條件的醫(yī)案。另外，利用網(wǎng)絡資源以廣東各地醫(yī)療機構(gòu)為線索，搜索各地區(qū)中醫(yī)院或兩醫(yī)院中

5、醫(yī)科的脾胃病專家名錄，以此名錄再進行上述三種醫(yī)案的收集。依據(jù)1994年國家發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，以其中的胃脘痛診斷標準進行病案的納入，并結(jié)合納入標準及排除標準確定出154例研究對象。對每一則納入的病案，記錄其病案的來源、患者姓名、籍貫、年齡、性別、中醫(yī)診斷、舌象、脈象、辨證分型、方藥等信息。將文字信息進行分類編號，將其轉(zhuǎn)化為計算機可以識別的信息，最終編制成Excel表格，導入并建立spss19.0軟件數(shù)據(jù)庫。
　　患者一

6、般情況及舌象分布采用統(tǒng)計描述的方法;列聯(lián)表分析采用pearson X2或校正X2檢驗;舌質(zhì)與舌苔的關系采用Logistic回歸分析;舌象數(shù)據(jù)核心信息的提取采用因子分析;四診資料的分型采用樣本聚類分析;證型分布比較采用秩和檢驗。
　　通過醫(yī)案數(shù)理分析結(jié)果，結(jié)合臨床分析影響舌象分布的主要因素，總結(jié)嶺南病理性舌象的分布偏向，分析嶺南地區(qū)長期的自然氣候環(huán)境對舌象變化的影響。
　　結(jié)果:
　　1一般情況分析
　　154則病

7、案中，男性85人，所占比例55.2％;女性69人，所占比例44.8％，男性患者多于女性患者。20歲以下患者3人，占1.9％;20～40歲的患者61人，占39.6％;40～60歲的患者69人，占44.8％;60～80歲的患者20人，占13％;80歲以上的患者有1人，占0.6％;分布在20～40歲、40～60歲兩個年齡段的病例最多。
　　男性最短病程0.019年，最長30年，平均4.341年;女性最短病程0.003年，最長40年，平均

8、4.639年;總體病程平均值為4.474年。其中，病程≤1年的有64人，占41.56％;1＜病程≤2年的有17人，占11.04％;2＜病程≤5年的有36人，占23.38％;病程＞5年的有37人，占24.03％。
　　2舌象分布分析
　　舌神為榮的81例，占52.6％;黯的有73例，占47.4％。淡白舌最多，占44.2％;紅舌次之，占39％;淡紅舌占17.5％;絳舌最少，占1.3％。具有胖大舌表現(xiàn)的最多，占31.2％;正常舌形

9、占22.1％。病理舌形中嫩舌次之，占總體19.5‰齒痕舌占17.5％;瘀斑點舌占16.2％;老舌占14.9％;瘦舌有占11.7％;舌下絡脈怒張占7.8％。白苔最多，占54.5％;黃苔次之，占39％;黃白苔最少，占6.5％。薄苔所占比例最大，為42.9％;膩苔次之，為38.3％;接下來為厚苔15.6％、少苔10.4％;剝苔、腐苔、干苔、滑苔、潤苔、燥苔均占較小比例。
　　3舌象與性別、年齡、病程關系的分析
　　不同的舌形及不同

10、舌色在男女性別之間均無顯著性差異，提示舌形及舌色在不同性別中的分布沒有不同。厚苔及少苔對于男女性別有顯著性差異，厚苔男性比例高于女性，少苔女性比例高于男性。而其他不同苔色及苔質(zhì)在不同性別中的分布沒有不同。
　　各舌質(zhì)及舌苔變量在不同年齡段分布中無顯著性差異，提示各舌質(zhì)及舌苔變量在不同年齡段的分布中無差異。舌形中正常舌形在不同病程中有顯著差異，提示正常舌形在不同病程中分布不同，在1～2年時間段中比例最高。其余各舌質(zhì)及舌苔變量在不同年

11、齡段的分布中無差異。
　　4舌象規(guī)律分析
　　4.1舌質(zhì)與舌苔關系
　　淡白舌中43.1％出現(xiàn)舌形胖大，32.3％出現(xiàn)舌形嫩，26.2％出現(xiàn)舌形齒痕，其所占比例均較高;淡紅舌中48.1％出現(xiàn)正常舌形，胖大舌25.9％，齒痕舌18.5％;紅舌中25％出現(xiàn)舌形老，23.3％舌形瘦，舌胖大及正常舌形次之;絳舌中100％出現(xiàn)舌下絡脈怒張及瘀斑點舌形，舌形胖大次之;舌形胖大在各舌色中出現(xiàn)比例均較高，舌形老、舌形瘦則主要出現(xiàn)在紅舌

12、色中，舌形齒痕主要出現(xiàn)在淡白舌、淡紅舌中，正常舌形主要出現(xiàn)在淡紅舌及紅舌中。
　　淡白舌72.3％出現(xiàn)白苔，苔質(zhì)中膩苔最多，薄苔次之;淡紅舌中55.6％出現(xiàn)白苔，苔質(zhì)中薄苔最多，膩苔次之;紅舌中55％出現(xiàn)黃苔，苔質(zhì)中薄苔48.3％最高，膩苔次之;膩苔、薄苔在各舌色中均有較大比例的分布。
　　4.2舌質(zhì)、舌苔Logistic回歸分析
　　淡白舌與舌形嫩、舌形胖大相關，提示嶺南胃脘痛脾胃氣虛、濕邪內(nèi)盛的潛在病機;紅舌與瘦舌

13、、黃苔相關，提示嶺南胃脘痛實熱雍盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛的潛在病機?？傊?，嶺南胃脘痛舌象蘊含的病機包括脾胃氣虛、濕邪內(nèi)盛、實熱雍盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛的因素，提示其舌象信息多反映氣虛、濕盛、陰虛、內(nèi)熱的成分。
　　4.3舌象因子分析
　　共提出7個公因子，公因子1提示病機為虛、為寒，虛為氣血兩虛，寒可以是實寒證，也可以是虛寒證。該公因子解釋原數(shù)據(jù)信息的16.067％，故可知脾胃氣虛、中焦虛寒是嶺南胃脘痛的主要病機。公因子2提示

14、病機為熱，其中包括了實熱證和虛熱證。該公因子解釋原數(shù)據(jù)信息的12.758％，中焦熱盛是嶺南胃脘痛的主要病機。公因子3提示病機為瘀血，該公因子解釋原數(shù)據(jù)信息的10.542％，故血瘀是嶺南胃脘痛的一個主要病機。公因子4提示病機為濕。公因子5提示病機為虛，這里多指氣陽兩虛，脾氣虛;公因子6提示病機為陰虛。公因子7提示病機為氣陰兩虛。綜上所述，從舌象信息中抽象出的公因子提示，嶺南胃脘痛的基本病機為脾胃氣虛、熱邪雍盛、氣虛血瘀、寒濕內(nèi)蘊、陽虛濕盛

15、、陰液虧虛及氣陰兩虛。嶺南胃脘痛舌象突出顯示氣虛、熱、瘀、痰濕、陽虛、陰虛的信息。
　　4.4四診資料聚類分析
　　以《中醫(yī)臨床診療術語國家標準》證候部分(國家技術監(jiān)督局發(fā)布GB/T16751-1997)中的描述為標準，總結(jié)出的證型名稱也以標準中的證型為準，最后歸納出9個證型分別為氣陰兩虛型、肝氣犯胃型、濕熱內(nèi)蘊型、肝旺脾虛型、氣滯濕阻型、脾胃氣虛型、脾胃陽虛型、脾虛濕熱型、胃熱壅盛型。
　　4.5證型分布比較分析

16、r>　　經(jīng)秩和檢驗，聚類分析與專家判斷的證型分布結(jié)果沒有顯著性差異，檢驗結(jié)果Z=-0.070，P=0.944，P＞0.05無統(tǒng)計學意義，故得出結(jié)論聚類分析與專家判斷的證型分布結(jié)果無差別?？芍獙＜遗袛嘟Y(jié)果的客觀程度可靠，與聚類分析判斷出的證型分布結(jié)果基本一致。
　　4.6嶺南證型特征分析
　　嶺南胃脘痛證型中，與國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》相比，突出強調(diào)了濕熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛、脾虛濕熱三個證型;而標準

17、與嶺南證型相比，突出了寒邪犯胃一證?？芍獛X南胃脘痛更加突出濕熱、氣陰兩虛、脾虛夾有濕熱的成分，而對于外來寒邪犯胃所導致的胃脘痛則相對不常見。
　　結(jié)論:
　　1文獻研究
　　1.1嶺南舌診源流及特點
　　嶺南舌診初見于晉唐，繼承于宋元，發(fā)展于明清;嶺南醫(yī)家繼承先賢之舌診經(jīng)驗，強調(diào)舌脈互參，必要時可舍脈從舌;察舌以舌質(zhì)舌苔分論其主病，注重舌象鑒別診斷，思路清晰;重視舌的臟腑分部，強調(diào)舌診對內(nèi)傷病的意義;對溫病、溫疫

18、舌診的重視很大程度上受特殊自然環(huán)境的影響，注重舌象的動態(tài)變化;察舌察咽并重，擅于舌的輔助診斷;對兒科舌診法的重視受溫病學派的影響，同時體現(xiàn)著疾病的地域性特征;強調(diào)臨床實踐，少著書立作，多口傳心授、務實求真。
　　1.2代表醫(yī)家舌診應用概況
　　葛洪對病理舌象并無病機闡釋，多用仲景舌下給藥法;承襲《內(nèi)經(jīng)》將舌下絡脈作為治療點的做法并發(fā)揮了舌與臟腑相關的理論。陳昭遇等在《太平圣惠方》對臟腑病舌象描述細致，列出相應舌象表現(xiàn);充分認

19、識到舌與心脾的關系;亦據(jù)舌象判斷預后。劉昉豐富兒科望診法并保留大量的宋前醫(yī)籍，兒科舌診多為匯編宋前經(jīng)驗。何夢瑤注重舌象的基礎理論探討及熱病動態(tài)變化;補充舌覺診斷，對溫熱病舌象闡述細致，詳述諸舌病的病理，其舌診論述是又一次總結(jié)，對領南舌診發(fā)展有代表性意義。黃煒元有鼠疫“辨舌”專論，可根據(jù)舌象判斷預后，這是嶺南多發(fā)瘟疫的經(jīng)驗總結(jié)，具有明顯的地域特色。陳復正以舌色判斷預后，以顏色判別熱之微甚虛實，指出舌病多為心脾二臟之病，并詳論重舌、木舌、弄

20、舌的病機及證治，記載舌病簡易方數(shù)首。程康圃提出兒科各色舌主病，在看舌死癥四十候片中陳述諸臟絕癥的舌象。楊鶴齡論述正常小兒舌象，論白苔、黃苔、黑苔、無苔各主病，提出鵝口的舌象表現(xiàn)及病理，多以舌、脈、指紋互參。陳任枚強調(diào)舌脈并重，尤其強調(diào)舌診。陳氏認為溫病望舌實為最精之法。以舌質(zhì)、舌苔參形色而分論之;舌質(zhì)分六對形態(tài)視之;舌色分紅、紫、藍、灰、黑;苔質(zhì)以九形辨之;苔色分白、黃、灰、黑、醬。
　　1.3嶺南舌診專著特征總結(jié)
　　梁玉

21、瑜的《舌鑒辨正》，是嶺南舌診的專著，故對嶺南舌診研究具有重要意義。梁氏四診首重舌診，論著開篇酋載全舌分經(jīng)圖;對舌診的重視，受影響于火熱論的南傳、溫病學派的興起以及嶺南地方的學術爭鳴;對正常舌象有較深入認識，強調(diào)舌診對內(nèi)傷病的意義;承襲家傳經(jīng)驗，對苔色取舍、舌象的解析等有獨到見解;重視白舌的辨證及黑舌的鑒別，并擅用輔助舌診法;破除傳統(tǒng)、不拘泥于舊說，臨癥以舌象為準則;辨證精準擅用寒涼，多以舌象擬定治則。
　　2舌象分布規(guī)律研究

22、>　　結(jié)合對舌質(zhì)、舌苔的分析，嶺南胃脘痛多里虛、濕盛、熱盛的病機，符合當?shù)貧夂蛑虏√卣?對舌象的單純及Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)嶺南胃脘痛舌象蘊含的病機包括脾胃氣虛、濕邪內(nèi)盛、實熱雍盛、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛的因素，提示其舌象信息多反映氣虛、濕盛、陰虛、內(nèi)熱的成分;因子分析提示舌象核心特征代表著氣虛、熱、瘀、痰濕、陽虛、陰虛，其與聚類分析均可在彼此結(jié)果中找到對應;嶺南醫(yī)家辨證準確，強調(diào)濕熱內(nèi)蘊、氣陰兩虛及脾虛濕熱三種病機，其分別代表的舌象

23、信息與之前分析的舌象實質(zhì)病機相符。
　　最后可推知嶺南舌象以多濕熱、多氣陰兩虛、多本虛標實為特征。
　　3總結(jié)
　　通過文獻研究，對嶺南舌診的歷史發(fā)展脈絡已經(jīng)有了較清晰的認識。嶺南醫(yī)家對舌診的理論認識及貢獻集中體現(xiàn)于明清以后，當?shù)蒯t(yī)家臨癥時對舌診法的應用經(jīng)驗及對舌象理解的認識深度，在很大程度上受地方特殊自然環(huán)境的影響。嶺南常年濕熱的氣候條件，使得濕性、熱性疾病、濕熱俱重的疾病及傳染性疾病等在此地較為多見，故相應的嶺南舌

24、診的發(fā)展受到溫病學說興起的影響，結(jié)合地方地理特征，對溫病、瘟疫類舌診的經(jīng)驗頗豐，又如舌咽并重、擅用寒涼藥物、對某種特殊舌象的鑒別診斷等，無不體現(xiàn)著地方性自然環(huán)境對舌診理論的影響，所以，可以說嶺南醫(yī)家對舌診法的貢獻，可以較明顯地呈現(xiàn)出地域性背景對理論應用的支撐因素。同時，對醫(yī)案的數(shù)理統(tǒng)計結(jié)果，抽象出了嶺南舌象表現(xiàn)的共性，從臨床角度再次凸顯了地域性對舌象表現(xiàn)的影響。
　　總之，無論是理論總結(jié)還是臨床研究，可以證明地域性環(huán)境對舌象及舌診

25、法存在深刻的影響，嶺南舌診法及舌象表現(xiàn)有著共性中的個性因素。
　　創(chuàng)新點
　　①首次從中醫(yī)診斷學角度對嶺南醫(yī)學進行研究，系統(tǒng)的總結(jié)了嶺南舌診發(fā)展源流及嶺南醫(yī)家對舌診法的貢獻，將嶺南舌診專著與以往舌診專著做多方面對比，提煉出嶺南舌診理論的特點。
　　②首次對嶺南胃脘痛的文獻病案做系統(tǒng)收集，并通過統(tǒng)計學分析抽象出嶺南胃脘痛舌象分布特征，分析出嶺南病理性舌象偏向，從而從臨床的角度加深了對嶺南舌象特征的認識。
　　③首次