肥城市食管癌高發(fā)區(qū)居民自愿參加碘染色內(nèi)鏡食管疾病普查效能評(píng)估.pdf

1、研究背景: 食管癌是世界上最常見(jiàn)的六大惡性腫瘤之一，我國(guó)每年約有25萬(wàn)新診斷的病例，居癌癥死因第4位，占全世界病例數(shù)的一半。由于到門診救治的一般是中、晚期病例，早期癌比例不足5％，5年存活率低于15％，而早期發(fā)現(xiàn)早期治療5年存活率超過(guò)90％。在高發(fā)區(qū)開(kāi)展人群內(nèi)鏡普查，可檢出大量的高級(jí)別癌前病變及早期癌，內(nèi)鏡下切除即可根治。因此，在高發(fā)區(qū)通過(guò)內(nèi)鏡普查早發(fā)現(xiàn)、早治療的策略被越來(lái)越多的地區(qū)采用。 我國(guó)自20世紀(jì)70年代以來(lái)，先

2、后在部分食管癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行細(xì)胞拉網(wǎng)和內(nèi)鏡普查，除了檢出食管癌外，還包括其他食管疾病如食管黏膜輕、中、重度不典型增生等癌前病變。其中食管輕、中度不典型增生是一個(gè)活躍而不穩(wěn)定的階段，大部分病例可逆轉(zhuǎn)，僅有3％～5％的病例經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展而成重度不典型增生。重度不典型增生是比較穩(wěn)定的階段，逆轉(zhuǎn)的可能性較小，最終發(fā)展成癌?？梢?jiàn)，輕、中度不典型增生是一個(gè)癌前疾病的群體，也是一個(gè)采取阻斷或預(yù)防措施的適合對(duì)象，如能給予藥物或其它干預(yù)措施，則可能促其向好的方

3、向逆轉(zhuǎn)，達(dá)到預(yù)防的目的。 普查的實(shí)施及對(duì)疾病的干預(yù)，可有效降低高發(fā)區(qū)食管腫瘤的死亡率。但是，大規(guī)模的人群內(nèi)鏡普查也存在缺點(diǎn)，主要是內(nèi)鏡普查費(fèi)用高，內(nèi)鏡檢查對(duì)人體刺激反應(yīng)大，使很多人難于接受，自愿接受普查率低；此外即使內(nèi)鏡篩查，也可能導(dǎo)致部分人漏診或誤診，在病毒性肝炎高發(fā)區(qū)如果內(nèi)鏡消毒措施不嚴(yán)格會(huì)帶來(lái)不安全性污染等問(wèn)題。 因此，在高發(fā)區(qū)探討對(duì)該病開(kāi)展碘染色內(nèi)鏡普查可滾動(dòng)持續(xù)發(fā)展的模式是目前該領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。 研究目

4、的: 本研究的目的是在食管癌高發(fā)區(qū)，利用自愿參加碘染色內(nèi)鏡食管疾病普查和全人群普查兩類資料，以及隨機(jī)抽樣的居民參加和拒絕參加內(nèi)鏡普查的問(wèn)卷調(diào)查、早期診治與晚期診治花費(fèi)調(diào)查、不同層次人員對(duì)內(nèi)鏡普查的看法訪談等，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)鏡普查實(shí)施規(guī)程，探討在高發(fā)區(qū)開(kāi)展碘染色內(nèi)鏡普查可滾動(dòng)持續(xù)發(fā)展的模式。旨在為制訂現(xiàn)場(chǎng)食管癌內(nèi)鏡的最佳普查模式?jīng)Q策提供參考依據(jù)，從而促使普查可持續(xù)開(kāi)展。 資料和方法: 1．資料來(lái)源 1．1 食管

5、黏膜碘染色內(nèi)鏡篩查 從2004年1月1日到2006年12月30日，在肥城市的孫伯、汶陽(yáng)、安莊、安站、王莊和湖屯六個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，對(duì)部分村莊的高危險(xiǎn)性人群進(jìn)行了碘染色內(nèi)鏡普查。高危險(xiǎn)性人群指有如下任一項(xiàng)者：40～69歲、有食管病史、重度吸煙、飲酒及有食管癌家族史的本地居民。普查方式是普查流動(dòng)車與普查人員到各村進(jìn)行。普查流程包括食管癌知識(shí)宣教，流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，測(cè)量血壓、身高和體重，腹部B超和心電圖檢查等。排除人員包括：肝硬化、食管靜脈曲

6、張、心腦血管意外、精神病、發(fā)熱以及對(duì)碘過(guò)敏等人員。普查模式是：自愿參加、普查免費(fèi)、治療自費(fèi)（發(fā)現(xiàn)疾病后的治療費(fèi)包括病理診斷費(fèi)用自負(fù)）的原則進(jìn)行。該部分資料稱為自愿參加普查組。 從2006年8月到12月在肥城王莊鎮(zhèn)前于村、閻屯村、白屯村、中于、后于、南尚西、南尚東村和王瓜店鎮(zhèn)東大封村進(jìn)行40～69歲的人群進(jìn)行普查，普查流程同前，普查和治療費(fèi)用全免（由國(guó)家補(bǔ)助和市新農(nóng)合支付），由村領(lǐng)導(dǎo)人員組織發(fā)動(dòng)居民參加普查，該部分人參加普查率提高

7、到75％～80％。該資料稱為高應(yīng)答率普查組。 1．2 居民參加與拒絕參加普查的原因調(diào)查 從2008年3月～2008年12月，對(duì)地處食管癌高發(fā)區(qū)王莊鎮(zhèn)的鄧莊、東孔、海子、郝莊、西徐、安站年齡為40～69歲的部分人群（其中包括438例接受食管疾病普查的對(duì)象和232例不接受普查的對(duì)象），進(jìn)行普查意愿、心理方面的問(wèn)卷調(diào)查，作為普查心理調(diào)查組。調(diào)查采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式，由流行病調(diào)查人員統(tǒng)一問(wèn)答填寫；拒絕接受普查者采取入戶調(diào)查的方

8、式，由4名調(diào)查員分兩組進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查。 1．3 不同階層人員對(duì)內(nèi)鏡普查看法和建議訪談 按提綱式問(wèn)卷對(duì)專家和各階層人員訪談。訪談對(duì)象包括肥城市人民醫(yī)院的普查工作人員、醫(yī)務(wù)人員、肥城市防疫站的疾病防疫工作者、衛(wèi)生局工作人員。 1．4 普查花費(fèi)及診療成本的粗略核算 食管疾病花費(fèi)調(diào)查表和食管疾病普查宣傳成本評(píng)估表通過(guò)調(diào)查肥城市人民醫(yī)院檔案科和科教科及財(cái)務(wù)科獲得，經(jīng)費(fèi)投入比較采用成本效益分析方法。 1．5 早

9、期診療與晚期診療的花費(fèi)及病人恢復(fù)情況調(diào)查 對(duì)從2004年1月到2007年8月在肥城市人民醫(yī)院住院的食管癌的237例病人進(jìn)行調(diào)查，作為傳統(tǒng)手術(shù)治療組。 同時(shí)，對(duì)在此期間普查（包括自愿參加普查組的病人及高應(yīng)答率普查組的部分病人）發(fā)現(xiàn)的食管早期癌病人77例進(jìn)行恢復(fù)情況調(diào)查，作為普查治療組。 1．6 如何選擇需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的高危人群 選擇253例食管癌病人（2004年1月～2006年12月內(nèi)鏡普查發(fā)現(xiàn)食管癌70

10、例，同期住院患者183例）作為病例組，將同期普查發(fā)現(xiàn)的正常人群8159例（普查正常8200名，41名資料不完整剔除）作為正常對(duì)照組，進(jìn)行肥城市食管癌危險(xiǎn)因素分析；并利用判別分析建立對(duì)食管疾病危險(xiǎn)人群進(jìn)行初步篩查的判別方程。 1．7 統(tǒng)計(jì)分析方法 全部調(diào)查資料經(jīng)Foxpro數(shù)據(jù)庫(kù)雙機(jī)錄入，采用相對(duì)數(shù)、非參數(shù)檢驗(yàn)、二項(xiàng)式logistic回歸模型分析、判別分析、卡方檢驗(yàn)等檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，應(yīng)用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行資料處理

11、。 研究結(jié)果: 1、自愿參加碘染色內(nèi)鏡普查檢出食管疾病的效能評(píng)估 自愿參加普查人數(shù)占總?cè)丝谥袘?yīng)普查對(duì)象的20％，檢出中度、重度不典型增生和癌的例數(shù)也接近預(yù)期檢出例數(shù)的20％。從疾病檢出情況看，自愿參加普查組食管粘膜炎癥、基底細(xì)胞增生、輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌和早期癌的構(gòu)成比均明顯高于高應(yīng)答率普查組；自愿參加普查組中食管炎、輕度不典型增生和原位癌的檢出率低于高應(yīng)答率普查組，但基底細(xì)胞增

12、生、中度不典型增生、重度不典型增生和早期癌的檢出率則高于高應(yīng)答率普查組。兩組疾病的構(gòu)成比和檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 2、居民自愿參加和拒絕參加普查的原因分析 調(diào)查對(duì)象接受普查的主要原因在于認(rèn)為提前知道病情有助于治療，為求心安和能節(jié)省檢查費(fèi)用。拒絕接受普查的主要原因，高應(yīng)答率普查組主要傾向于認(rèn)為這種檢查沒(méi)必要，普查時(shí)痛苦和害怕查出疾??；自愿參加普查組則主要認(rèn)為這種檢查沒(méi)必要、普查時(shí)痛苦和別人不參加自己也不參加。兩組差異具有

13、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3、不同階層人員對(duì)開(kāi)展普查必要性的訪談 高發(fā)區(qū)不同訪談對(duì)象對(duì)普查的必要性及應(yīng)答率低的原因的看法基本一致（KAPPA=84．5）。不同級(jí)別的人員對(duì)食管癌高發(fā)區(qū)的最佳普查模式有不同的認(rèn)識(shí)，正處級(jí)以上專家傾向于國(guó)家撥款、新農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助和居民自費(fèi)相結(jié)合的普查模式，副處級(jí)和一般工作人員認(rèn)為國(guó)家全額撥款為最佳普查模式。 4、自愿參加碘染色內(nèi)鏡食管疾病普查需要的經(jīng)費(fèi)投入比較 自愿參加普查組的成本效益比

14、率為3．6，明顯高于高應(yīng)答率普查組（0．8），并且可以降低食管癌患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（“食管癌傳統(tǒng)療法”所需花費(fèi)約是家庭年收入的1/2倍，而“食管癌早診早治”方法所需花費(fèi)僅約為家庭年收入的1/6），具備較強(qiáng)的可行性和可持續(xù)性。 5、經(jīng)普查發(fā)現(xiàn)患者的生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 食管癌前病變及早期癌的平均住院時(shí)間為6．90±1．54天，體能恢復(fù)時(shí)間為1．67月±2．28天，對(duì)勞動(dòng)力幾乎沒(méi)有影響；與中、晚期食管癌相比差異非常顯著，使患者的生存質(zhì)

15、量接近正常人的水平。 6、如何選擇需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的高危人群 肥城市食管癌的發(fā)生與性別、年齡、文化水平、一級(jí)親屬患食管癌家族史、吸煙、飲酒有關(guān)聯(lián)，可以根據(jù)這5個(gè)指標(biāo)建立判別函數(shù)，為確定需內(nèi)鏡檢查的高危人群初篩提供依據(jù)。結(jié)果顯示，鑒別為食管疾病危險(xiǎn)人群的靈敏度為67．6％，特異度為87．1％，需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的參數(shù)為（-0．203，1．772）。 結(jié)論: 1、自愿參加食管疾病普查方式無(wú)論從疾病檢出情況、恢復(fù)