圍肝門部及肝段門靜脈和膽管的計(jì)算機(jī)3D應(yīng)用解剖研究.pdf

1、背景：進(jìn)行精準(zhǔn)的外科手術(shù)之前必須對局域的解剖具有精確的了解。近年來,隨著科技的快速進(jìn)展,肝臟外科已經(jīng)進(jìn)入了“精準(zhǔn)肝外科”時(shí)代?；铙w肝移植術(shù)、解剖性肝段/亞段切除術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)、先天性膽管囊張擴(kuò)張癥大范圍肝切除術(shù)等高難度解剖性手術(shù)的開展,需要外科醫(yī)生深入了解圍肝門部和肝段水平的解剖知識。然而,近年來進(jìn)行的肝臟局部解剖學(xué)研究,基本基于尸體肝臟解剖或2D影像學(xué)技術(shù)的方法,不夠符合外科臨床應(yīng)用習(xí)慣,或缺乏與3D影像的對照,得出的結(jié)果不夠

2、有說服力,并且目前為止尚缺乏對肝段水平的脈管結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性研究。另外,根據(jù)近年來的研究結(jié)果,很多肝內(nèi)門靜脈結(jié)構(gòu)并不完全遵從傳統(tǒng)的Couinaud分段,因此有必要對這個(gè)問題進(jìn)行進(jìn)一步討論。
　　目的：對圍肝門部和肝段水平的門靜脈和膽管解剖,以及兩者間具有外科意義的位置關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)性研究。對Couinaud分段的進(jìn)展和意義進(jìn)行再討論。
　　方法：選取連續(xù)128例梗阻性黃疸的患者的MSCT影像,以Myrian軟件對肝臟、門靜脈、膽管

3、進(jìn)行3D重建,而后對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行2D與3D結(jié)合的觀察。
　　結(jié)果：100例患者納入研究,其中男性73例,女性27例,平均年齡58.2±12.9歲。肝門區(qū)的門靜脈變異率為21％,典型分支形式(A型)、三叉型(B型)、工字型(C型)和其它類型(D型)的出現(xiàn)率分別為79%、9%、9%和3%。P2有1-3支,其中1支者占92%,其發(fā)出位置為LPV角部;2-3支P2中,其分支可能從UP左側(cè)發(fā)出。P3有1-4支,其中1支者占88%,其起源點(diǎn)為

4、LPV囊部,多支P3可能起自UP左側(cè)(10%)、腹尾側(cè)(1%)或頭背側(cè)(1%)。P4可分為P4a和P4b,分別有1-3支分支(88%,89%)。P4a和P4b單獨(dú)由LPV發(fā)出或存在共干發(fā)出的概率分別為53%和47%;P4總是從LPV囊部分支,但也可能有分支從UP頭背側(cè)(31%)和右側(cè)緣(17%)發(fā)出。P5多為2-4支血管(87%),發(fā)自RAPV,異位的發(fā)出點(diǎn)包括RPPV主干(57%),P8v(54%),P8d或P8l(11%)和RAPV

5、/RPPV分叉部(7%)。P8可分為P8v(100%),P8d(100%),P8l(73%)和P8m(49%),其中85%的P8d延伸到RHV后方。12%的病例無RPPV主干,存在主干的RPPV可分為弓狀型(62.5%),2支型(28.4%)和羽毛型(8.0%)。從以上的解剖描述,可見肝段水平門靜脈的解剖不完全遵從Couinaud的經(jīng)典描述,最常見的變異是1)P8d延伸到RHV后方支配S7區(qū)域;2)P5分支源于RPPV主干(57%)和P

6、8v(54%)。
　　圍肝門部膽管的變異發(fā)生率為36%。可分為典型型(A型),三叉型(B型),RASD/RPSD低位匯合型(C型),RASD/RPSD匯合入LHD型(D型)和特殊類型(E型),其出現(xiàn)率分別為64%,9%,2%,17%和8%。左肝膽管系統(tǒng)的總體變異率為56%。B2與B3匯合成為正常LHD主干者75%,B3與B4首先匯合者25%。B4分為B4a和B4b,形成主干者66%,不形成主干者34%。其匯合點(diǎn)的Onishi分型的

7、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型出現(xiàn)率分別為17%、72%和11%。右肝系統(tǒng)的總體變異率為85%。常見的變異形式為B5分支匯入RPSD(61%),B8分支匯入RPSD(14%),RASD主干缺失(13%)和副肝管(5%)。B3和RPSD可能出現(xiàn)Infraportal型,其出現(xiàn)率分別為4%和18%。所有的C2型和D1型膽管都是Infraportal型。Infraportal型膽管在2D影像(從頭側(cè)向尾側(cè)連續(xù)讀片)上的特征為1)以RAPV-RPSD-RPPV的

8、順序出現(xiàn);2)與RPV主干基本平行的RPSD主干。以門靜脈形態(tài)分組,ABCD組門靜脈中Infraportal型膽管的發(fā)生率為16.7%、22.2%、22.2%和33.3%,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(P>0.05)。
　　以門靜脈形態(tài)將病例分為正常組(n=79)和變異組(n=21),兩組肝門部膽管的變異率分別為30.4%和57.1%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(P<0.05)。
　　結(jié)論：圍肝門部的膽管變異與門靜脈變異有