門靜脈肝外分支解剖及“第四肝門”的命名.pdf

1、[背景]門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，門靜脈主干在肝十二指腸韌帶內向肝臟方向走行并在第一肝門處分成門靜脈左支、門靜脈右支。門靜脈左干自發(fā)出后，走行較長，可分成橫部、角部、矢狀部、囊部四部分，沿途發(fā)出分支進入肝臟；門靜脈右干走行較左干短，分成右前葉、右后葉支后進入肝臟。門靜脈系統(tǒng)作為獨立于體循環(huán)之外的循環(huán)系統(tǒng)，其肝外組成部分包括：(1)上述主要組成部分，(2)與體循環(huán)之間的四處交通支：胃冠狀靜脈與食管下端靜脈叢吻合，通過奇靜脈進入

2、上腔靜脈；腸系膜下靜脈到直腸上靜脈和直腸下靜脈吻合，經過陰部內靜脈入下腔靜脈；臍旁靜脈和腹壁上、下深靜脈吻合，然后分別進入上下腔靜脈；在腹膜后，腸系膜靜脈分支和下腔靜脈分支吻合(Retzius靜脈)，進入下腔靜脈，(3)屬支：腸系膜下靜脈、胃網膜右靜脈、結腸中靜脈、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、幽門靜脈、膽囊靜脈，(4)分支：門靜脈主干分叉部發(fā)出，供應肝尾狀葉、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段；門靜脈左干橫部發(fā)出，供應肝Ⅳ段、尾狀葉；門靜脈右干發(fā)出

3、，供應肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾狀葉；門靜脈右前葉支、門靜脈右后葉支及門靜脈左干角部、門靜脈左干矢狀部、門靜脈左干囊部發(fā)出，供應臨近肝段。本課題的研究對象是：①門靜脈主干分叉部發(fā)出，供應肝尾狀葉、肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段的分支；②門靜脈左干橫部發(fā)出，供應肝Ⅳ段、尾狀葉的分支；③門靜脈右干發(fā)出，供應肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段、尾狀葉的分支。所以下文中提及的肝外門靜脈分支(或門靜脈肝外分支)指代的即這三部分分支；不包括門靜脈右前葉支、門靜脈右后葉支及門靜脈左干角部、門靜

4、脈左干矢狀部、門靜脈左干囊部發(fā)出的分支或是門靜脈主要組成部分中的任何一支。門靜脈在發(fā)育過程中與其它管道系統(tǒng)的發(fā)育一樣會產生變異，門靜脈主干及門靜脈左右支在肝門部分離形式主要有三種類型：普通型——門靜脈右支發(fā)出門靜脈右前葉及右后葉支；三支型——門靜脈分叉部發(fā)出門靜脈右前葉支；左支型：門靜脈左干發(fā)出門靜脈右前葉支。其它類型的比較罕見。對于三支型和左支型，因不存在門靜脈右干，門靜脈肝外分支指從門靜脈主干、門靜脈左支橫部上發(fā)出的分支。
　

5、　 目前，臨床醫(yī)師對門靜脈的主要組成部分、與體循環(huán)之間的交通支及門靜脈的屬支有著清楚的認識，而對門靜脈肝外分支不夠重視甚至忽略。隨著肝膽外科切除技術的提高、肝切除指征及肝切除范圍的擴大，涉及肝外門靜脈分支處理的手術日益增多。在手術中若對其無足夠的認識而簡單處理，容易引起難以控制的術中滲血或大出血；其中一些分支血流豐厚，損傷后單獨靠壓迫手法止血不能奏效。
　　 以尾狀葉切除為例。二十世紀九十年代以來，以尾狀葉單獨切除為標志的肝外

6、科技術迅速發(fā)展。尾狀葉切除例數及質量已經成為反映各醫(yī)院肝膽外科手術水平的重要觀察對象，尾狀葉外科作為肝外科的最后領域逐步被占領。但是尾狀葉解剖位置深在、包繞下腔靜脈，肝外門靜脈分支難以游離等因素，致尾狀葉切除術難度高、風險大。在尾狀葉完整切除前首先需處理其肝外管道，包括回流入下腔靜脈的尾狀葉靜脈、尾狀葉膽管、供血的肝動脈及門靜脈尾狀葉分支。門靜脈的尾狀葉分支包裹在Glisson鞘中，其發(fā)出點所在門靜脈與肝動脈、肝管伴行，位于肝門板深部，

7、夾在尾狀葉上前緣與大體肝之間，在手術過程中難以顯露及處理；其本身管壁較薄，游離過程中容易因過度牽拉或利器損傷導致血管破裂，引發(fā)滲血及出血；游離門靜脈時容易誤傷門靜脈肝外分支，引發(fā)滲血及出血；肝門板深部的滲血、出血會進一步導致術野模糊不清、止血困難、增加手術難度和風險、延長手術時間。肝硬化伴門脈高壓患者，門靜脈肝外分支增粗，血流量豐厚、血流壓力高，手術尤其危險。對門靜脈尾狀葉分支發(fā)出點及其去向的掌握有利于肝膽外科醫(yī)師術中減少血管損傷、縮減

8、手術時間，降低術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 肝解剖結構研究是肝膽外科發(fā)展的基礎?！案伍T”的概念已經從最早的“一肝門”發(fā)展到現在的“三肝門”。第一肝門是最早的“肝門”概念，即肝蒂入肝的地方。肝蒂：肝臟臟面由結蒂組織包裹的出入肝臟的肝動脈、門靜脈、膽管、淋巴管及神經。廣義的肝門則包括肝臟面的整個H形結構：右面為右切跡，左面的為左矢狀裂，前部為臍靜脈窩，后部為靜脈韌帶窩，前緣為肝方葉，后緣為尾狀葉和尾狀突。隨著肝外科技術的發(fā)展，第

9、二肝門被提出：腔靜脈溝上端肝左、肝中、肝右靜脈的短干注入下腔靜脈處，此溝內還有若干肝小靜脈注入下腔靜脈，臨床稱此溝為第二肝門。之后出于臨床工作需要，第二肝門被進一步分成“第二肝門+第三肝門"：肝腺泡邊緣肝小靜脈匯合成較大的肝靜脈分支，最后匯合成為肝靜脈主干，進入下腔靜脈，這里稱第二肝門；肝的后面肝短靜脈有少至3—4條，多至7—8條小靜脈注入下腔靜脈，稱第三肝門。第三肝門理應包括粗大的尾狀葉靜脈，而不僅僅是下大靜脈口(直徑在5mm以上的靜

10、脈可以引流半個以上肝段，稱作大靜脈)。門，在解剖概念上可理解為有管道結構進出臟器的地方：肝門，可理解為有管道結構進出肝臟的地方。器官可通過“門”與機體其它臟器進行物質交流，協同發(fā)揮作用?！暗谌伍T”提出后，標志著臨床醫(yī)師對肝的靜脈流出道有了更為全面的認識，而不再局限于之前對幾條主要肝靜脈的認知。第三肝門的提出，使尾狀葉腫瘤行前徑路入路手術變?yōu)榭尚?，使手術中處理第三肝門時術中出血減少、風險降低；第二肝門與第三肝門之間存在一個無肝短靜脈區(qū)(

11、肝后間隙)，文獻報道其距離平均(20．4±6．3)mm，動物實驗證明，在此空間足以放置球囊并進行有效地阻斷第三肝門血管和下腔靜脈回流的靜脈血，倘若應用于臨床，因此法能夠保障第二肝門血管的清晰顯露，同時通過導管的側孔可以將回流的靜脈血回吸、通過轉流泵及時輸入上腔靜脈系統(tǒng)、維持有效的血液循環(huán)量并有效地阻斷來自下腔靜脈和第三肝門血管回流的血液，使非體外循環(huán)下布加綜合征根治術難度及風險降低。從“肝門”概念發(fā)展史來看，由一肝門理論發(fā)展到二肝門理論

12、、由二肝門理論發(fā)展到三肝門理論，都是由于臨床手術中發(fā)現在某一特定區(qū)域操作時容易出血，其原因在于該區(qū)存在血供豐富的血管，這些血管最終被發(fā)現有獨特的分布范圍、手術意義，不能繼續(xù)混淆在舊有的解剖概念內。同樣，姜小清、吳孟超根據臨床經驗及研究提出，第一肝門應該進一步分成“第一肝門+第四肝門”，將肝外門靜脈分支從第一肝門的概念中分離出來，稱之為“第四肝門”。第四肝門指從門靜脈主干分叉部、門靜脈左干橫部及門靜脈右干上發(fā)出的肝外門靜脈分支。第四肝門概

13、念與以往的肝門概念不同，不再指“結構所在區(qū)域”，而是指結構本身。第四肝門在肝的臟面，以門靜脈分叉部為中心，近似圓形分布。肝門概念由“一肝門”發(fā)展到“四肝門”符合其內在發(fā)展規(guī)律。第四肝門概念的提出，有利于肝膽外科臨床醫(yī)師在該領域的交流學習，有利于術中規(guī)范化處理，具有手術指導意義。
　　 在查閱相關文獻時，有對門靜脈尾狀葉分支的研究報道，其著眼點在于區(qū)分尾狀葉三個部分(尾狀葉固有部、腔靜脈旁部及尾狀突)各自的門靜脈尾狀葉分支來源及門

14、靜脈尾狀葉分支在尾狀葉內部的分布，未見針對去向肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段的門靜脈肝外分支的特定解剖研究，亦未見將門靜脈肝外分支作為一個整體來看待的文獻。
　　 [目的]對門靜脈肝外分支進行解剖學研究，與手術中表現、臨床應用相結合，明確肝外門靜脈分支的分布及其起點直徑、游離部長度、入肝點及臨床意義。使門靜脈肝外分支的形象及概念有良好的呈現。為學術交流方便及手術醫(yī)師充分掌握、重視這一解剖結構，姜小清、吳孟超根據各自臨床手術經驗及研究、根據肝

15、門概念發(fā)展歷史及門靜脈肝外分支具有的獨特的臨床意義，建議將從“門靜脈主干分叉部、門靜脈左支橫部以及門靜脈右干上”發(fā)出的門靜脈肝外分支定義為“第四肝門”。對第四肝門的理解有利于肝膽外科醫(yī)師術中減少血管損傷、縮減手術時間，降低術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　 [方法]一、尸體肝解剖，采用第二軍醫(yī)大學解剖教研室經福爾馬林浸泡固定的成人尸體(年齡19—64歲，性別不限，無肝膽系統(tǒng)畸形或腫瘤)，經上腹部開腹，切斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左右

16、冠狀韌帶、肝脾韌帶、肝結腸韌帶、肝腎韌帶及肝十二指腸韌帶、肝后上下腔靜脈、肝后下下腔靜脈，將肝臟從尸體中完整取出。肝十二指腸韌帶切斷時保留足夠長度(2cm以上)，避免損傷主干分叉部，影響對該部位肝外門靜脈分支的解剖觀察。將肝臟位置擺正，沿肝十二指腸韌帶自下向上鈍性分離門靜脈主干至入肝，保留門靜脈分支，將膽管、動脈、淋巴等其它組織去除。觀察門靜脈肝外分支的起點部位、入肝點，用電子游標卡尺(精確度0．01mm)測量起點直徑三次，取平均值并記

17、錄結果。二、觀察手術，選定術前擬行肝外門靜脈部分骨骼化者(在科室臨床手術中，以肝門部膽管癌患者行尾狀葉聯合肝切除多見)，觀察手術中門靜脈肝外分支的分布情況、其在手術過程中的意義及主刀醫(yī)師如何處理。以肝門部膽管癌治療為例，看門靜脈肝外分支的臨床應用。
　　 [結果]共取得結構保存完整的尸體肝27例，經仔細分離后得到共計150支門靜脈肝外分支。對這些分支進行發(fā)出點、走行、入肝部位的觀察及直徑測量等，結果如下：從單例標本起點部位計數：

18、①門靜脈左支橫部發(fā)出分支2—3支，②門靜脈主干分叉部發(fā)出分支1—2支，③門靜脈右干發(fā)出分支1—2支；從單例標本入肝部位計數：①去向肝尾狀葉分支2—3支，②去向肝Ⅳ段分支1—2支，③去向肝Ⅴ段分支0—1支，④去向肝Ⅵ段分支0—1支，⑤去向肝Ⅶ段分支1—2支；從單例標本分支起點直徑及游離部長度計數：①門靜脈左支橫部發(fā)出的分支平均直徑2．09±0．70mm，平均游離部長度6．01±2．13mm，②門靜脈分叉部發(fā)出的分支平均直徑2．24±0．9

19、3mm，平均游離部長度4．38±2．30mm，③門靜脈右干發(fā)出的分支平均直徑2．43±1．36mm，平均游離部長度3．55±1．32mm；④去向肝Ⅳ段的分支平均直徑1．83±0．53mm，平均游離部長度5．53±2．20mm，⑤去向肝Ⅴ段的分支平均直徑1．67±0．29mm，平均游離部長度2．83±1．60mm，⑥去向肝Ⅵ段的分支平均直徑1．58±0．12mm，平均游離部長度1．35±0．12mm，⑦去向肝Ⅶ段的分支平均直徑2．79±1

20、．29mm，平均游離部長度3．89±1．39mm，⑧去向尾狀葉分支平均直徑2．21±0．83mm，平均游離部長度5．86±2．23mm。⑨所有門靜脈肝外分支平均直徑2．21±0．95mm，平均游離部長度4．98±2．28mm。
　　 從所有分支起點部位計數：①門靜脈左支上發(fā)出的有72支，占48％，②門靜脈分叉部上發(fā)出的有45支，占30％，③門靜脈右支上發(fā)出的有33支，占22％：從所有分支入肝部位計數：①去向肝Ⅳ段的33支，占22

21、％，②去向肝Ⅴ段的有12支，占8％，③去向肝Ⅵ段的有3支，占2％，④去向肝Ⅶ段的有36支，占24％，⑤去向尾狀葉的有66支，占44％；從所有標本起點部位計數：①27例標本中，有24例門靜脈左支上發(fā)出了分支，分支出現率為88．9％，②有21例門靜脈分叉部上發(fā)出了分支，分支出現率為77．8％，③有21例門靜脈右支上發(fā)出了分支，分支出現率為77．8％，④有12例在單一標本的三個部位同時有分支發(fā)出，在27例標本中所占比率為44．4％。
　

22、　 從所有標本入肝部位計數：①27例標本中，有21例的肝Ⅳ段上有分支進入，分支出現率為77．8％，②有9例的肝Ⅴ段上有分支進入，分支出現率為33．3％，③有3例的肝Ⅵ段上有分支進入，分支出現率為11．1％，④有27例的肝Ⅶ段上有分支進入，分支出現率為100％，⑤有27例的尾狀葉上有分支進入，分支出現率為100％。
　　 觀察門靜脈部分或全部骨骼化的手術50例。獲得門靜脈左支橫部分支清晰視野25例，門靜脈主干分叉部分支清晰視野3

23、2例，獲得門靜脈右干分支清晰視野18例。觀察發(fā)現，術區(qū)內門靜脈的肝外分支的均需游離、加扎，否則術中易損傷門靜脈肝外分支，損傷后滲血不止、壓迫不能止血，影響手術的進行。計數所有顯露的分支起點部位、入肝點如下：①門靜脈左支橫部發(fā)出分支2—3支，②門靜脈主干分叉部發(fā)出分支1—2支，③門靜脈右干發(fā)出分支1—2支，④去向肝尾狀葉分支2—3支，⑤去向肝Ⅳ段分支1—2支，⑥去向肝V段分支0—1支，⑦去向肝Ⅵ段分支0—1支，⑧去向肝Ⅶ段分支1—2支。去

24、向肝Ⅶ段的分支難以辨認其肝臟供血區(qū)，在新鮮離體標本中，經游離分支后，先用止血鉗夾閉分支起點，再向分支內注射亞甲藍，若觀察到肝Ⅶ段迅速染色則證明其供血區(qū)為肝Ⅶ段。
　　 [結論]經尸體肝解剖和測量，門靜脈的肝外分支平均直徑2．21±0．95mm，平均游離部長度4．98±2．28mm。血管管徑代表血流充盈程度，這些分支血供豐富、位于肝門板深部、術中顯露困難、易損傷出血，是手術中的難點。在手術中需部分或全部骨骼化門靜脈時，沿著門靜脈在

25、門靜脈肝外分支的常見發(fā)出部位仔細游離、妥善處理肝外門靜脈分支可提高手術成功率，減少手術時間，降低術中、術后風險。
　　 在尸體肝解剖中，分支發(fā)出位置的分布有規(guī)律性，門靜脈左支橫部、門靜脈分叉部及門靜脈右干都是分支常見的發(fā)出位置。門靜脈左支橫部發(fā)出分支最常見，分支出現率為88．9％；分支支數最多，占分支總數目的48％，每例標本從門靜脈左支上發(fā)出的分支平均為2—3支。其次為門靜脈分叉部，分支出現率為77．8％，分支支數占分支總數目的

26、30％，每例標本從門靜脈分叉部發(fā)出的分支平均為2—3支。門靜脈右支的分支出現率為77．8％，分支支數占分支總數目22％，每例標本從門靜脈右支上發(fā)出的分支平均為1—2支。三個部位上同時有分支發(fā)出的標本例數占總計27例標本的44．4％。分支入肝點則以尾狀葉和肝Ⅶ段最常見，兩個部位分支出現率都為100％，平均分別是2—3支、1—2支。其次為肝Ⅳ段和肝Ⅴ段，分支出現率分別為77．8％、33．3％，平均分別是1—2支、0—1支。肝Ⅵ段少見，出現率

27、僅為11．1％，平均是0—1支。
　　 肝解剖結構研究是肝膽外科發(fā)展的基礎。從“肝門”概念發(fā)展史來看，由一肝門理論發(fā)展到二肝門理論、由二肝門理論發(fā)展到三肝門理論，都是由于臨床手術中發(fā)現在某一特定區(qū)域操作時容易出血，其原因在于該區(qū)存在血供豐富的血管，這些血管最終被發(fā)現有獨特的分布范圍、手術意義，不能繼續(xù)混淆在舊有的解剖概念內。同樣，姜小清、吳孟超根據臨床經驗及研究提出，第一肝門應該進一步分成“第一肝門+第四肝門”，將肝外門靜脈分支

28、從第一肝門的概念中分離出來，稱之為“第四肝門”。第四肝門概念與以往的肝門概念不同，不再指“結構所在區(qū)域”，而是指結構本身。肝門概念由“一肝門”發(fā)展到“四肝門”符合其內在發(fā)展規(guī)律?！暗谌伍T”提出后，標志著臨床醫(yī)師對肝的靜脈流出道有了更為全面的認識，而不再局限于之前對幾條主要肝靜脈的認知。第三肝門的提出，使尾狀葉腫瘤行前徑路入路手術變?yōu)榭尚?，使手術中處理第三肝門時術中出血減少、風險降低；第三肝門與第二肝門存在的空隙催生出新的手術方法。第四