脈沖式治療超聲聯(lián)合微泡對(duì)家犬脾創(chuàng)傷止血作用及機(jī)制的初步研究.pdf

1、研究背景：
　　脾臟因其質(zhì)軟而脆、少?gòu)椥缘奶攸c(diǎn),外傷后容易發(fā)生損傷，在腹部閉合性損傷中，脾創(chuàng)傷發(fā)生率最高。脾損傷破裂后極易發(fā)生失血性休克，往往需要開(kāi)腹止血。目前臨床治療脾創(chuàng)傷常用的方法包括全脾切除術(shù)及保留脾臟的治療方法，后者包括局部物理或生物膠止血術(shù)、單純縫合修補(bǔ)術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或術(shù)中栓塞術(shù)、脾臟部分切除術(shù)、腹腔鏡保脾術(shù)、自體脾臟組織移植等，這些治療方法各具優(yōu)勢(shì)也存在不足，如縫合修補(bǔ)術(shù)因脾質(zhì)脆，縫線打結(jié)易撕裂，造成出血；栓塞術(shù)因脾

2、血管側(cè)枝循環(huán)豐富而失敗或脾梗死、異位栓塞；腹腔鏡技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，額外風(fēng)險(xiǎn)高。其中全脾切除術(shù)是最常用、最有效的方法，但脾切除后易導(dǎo)致人體免疫力下降，增加感染的發(fā)生幾率，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）而致死。因此，基于脾臟在人體免疫方面的作用，盡可能地保留部分脾功能已經(jīng)成為普遍的共識(shí)。
　　因此，探索一種新的有效又非創(chuàng)傷性的脾臟治療方法十分必要。而超聲空化技術(shù)作為一種創(chuàng)新性的治療方法正在受到關(guān)注。超聲造影劑是一

3、種僅限于血管腔內(nèi)流動(dòng)的微米級(jí)微泡，被適當(dāng)?shù)某暭?lì)時(shí)產(chǎn)生空化效應(yīng)（cavitation），微泡空化的震蕩、膨脹、收縮以及內(nèi)爆過(guò)程，可以造成鄰近血管壁機(jī)械性損傷，甚至微血管破裂出血。而我們?cè)谇捌趯?shí)驗(yàn)中采用新型超聲空化治療儀聯(lián)合靜脈注射微泡作用于兔正常脾臟，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以造成脾臟循環(huán)阻斷長(zhǎng)達(dá)1h以上，病理改變有微小血管廣泛破裂出血、血腫血栓形成，結(jié)合靜脈使用凝血酶原的情況下，可以進(jìn)一步增強(qiáng)阻斷效應(yīng)作用。
　　基于上述研究，本實(shí)驗(yàn)擬觀

4、察脈沖式超聲治療儀聯(lián)合造影劑微泡能否用于脾創(chuàng)傷止血治療。
　　目的：
　　基于超聲空化治療儀聯(lián)合微泡能阻斷正常脾臟血液循環(huán)。本實(shí)驗(yàn)采用新型脈沖式超聲治療儀，經(jīng)靜脈注射超聲微泡造影劑，聯(lián)合治療前靜脈注入凝血酶原復(fù)合物，對(duì)健康家犬的脾臟急性創(chuàng)傷模型進(jìn)行止血治療，測(cè)量治療前后的出血量變化，肉眼對(duì)止血效果進(jìn)行視覺(jué)評(píng)分，并且治療前后進(jìn)行脾超聲造影，觀察治療靶區(qū)的血流阻斷效果及灌注變化，病理切片檢查脾臟急性創(chuàng)傷止血治療后改變，初步探討脈

5、沖式治療超聲聯(lián)合微泡、凝血酶原的止血作用及其止血機(jī)制。
　　方法：
　　健康成年家犬14只，均為雄性，體質(zhì)量17.6-22.6kg，平均（19.3±1.6）kg，由廣東省醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心負(fù)責(zé)提供。根據(jù)是否進(jìn)行超聲照射、有無(wú)微泡介導(dǎo)將14只實(shí)驗(yàn)犬隨機(jī)分成3組，A：?jiǎn)渭兂暯M(TUS)4只 B：?jiǎn)渭兾⑴萁M(MB)4只；C：超聲微泡組（MEUS）6只；所有試驗(yàn)組家犬均予緩慢靜脈推注凝血酶原（劑量20IU/kg），MEUS組用脈沖式

6、超聲治療儀輻照傷口，同時(shí)靜脈勻速推注造影劑微泡；TUS組超聲治療時(shí)靜脈勻速推注生理鹽水；MB組用超聲治療頭假照（不發(fā)射脈沖）的同時(shí)經(jīng)靜脈勻速注射相同劑量的造影劑微泡。
　　抽取濃度為2.5％的戊巴比妥鈉（劑量1.5ml/kg）經(jīng)腹腔注射麻醉試驗(yàn)家犬，待家犬麻醉成功后，建立前肢頭靜脈輸液通道并用膠布固定，用于給藥和推注造影劑，將犬仰臥固定于實(shí)驗(yàn)解剖臺(tái)上，開(kāi)腹后小心將脾臟牽拉出腹腔，以生理鹽水紗布?jí)|于脾后。經(jīng)靜脈緩慢推注20IU/kg

7、人凝血酶原復(fù)合物后，用手術(shù)尖刀在脾臟表面切割脾臟（切口長(zhǎng)度約2cm，深度約0.5cm），吸水濾紙吸取10s出血量，然后進(jìn)行止血實(shí)驗(yàn)治療：MEUS組于4分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈勻速推注微泡（劑量0.1ml/kg，生理鹽水稀釋為5ml），同時(shí)使用脈沖式超聲治療儀輻照傷口，治療時(shí)間為4分鐘；TUS組，經(jīng)靜脈勻速推注5ml生理鹽水，不含造影劑微泡，同時(shí)用脈沖式超聲治療儀輻照傷口，治療時(shí)間為4分鐘；MB組，于4分鐘內(nèi)通過(guò)頭靜脈輸液通道推注造影劑微泡（微泡劑量

8、0.1ml/kg，用生理鹽水稀釋為5ml），同時(shí)超聲治療儀探頭置于脾切口假照（不發(fā)射脈沖），治療時(shí)間為4分鐘。
　　治療結(jié)束后，所有實(shí)驗(yàn)家犬均記錄10s出血量，同時(shí)肉眼對(duì)切口止血效果進(jìn)行視覺(jué)評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，完全止血；1分，緩慢少量滲血；2分，活動(dòng)性出血；3分，快速大量出血。然后進(jìn)行超聲造影進(jìn)行視覺(jué)評(píng)價(jià)，用QLAB聲學(xué)密度分析軟件,測(cè)量計(jì)算輻照靶區(qū)的峰值強(qiáng)度（PI）及達(dá)峰時(shí)間（T），最后取超聲輻照區(qū)脾組織送病理檢查。

9、　　結(jié)果：
　　一、止血效果
　　治療前所有實(shí)驗(yàn)家犬10s出血速度基本一致，無(wú)明顯差別。MEUS組輻照后10s出血速度、出血量明顯下降，10s出血量平均為0.16±0.05g，脾臟創(chuàng)傷傷口僅見(jiàn)少量幾個(gè)點(diǎn)狀緩慢滲血，止血效果肉眼評(píng)分平均約為1分。TUS組、MB組輻照前后10s出血速度、出血量無(wú)明顯改變，10s出血量分別為0.61±0.07g、0.62±0.06g，傷口仍然可見(jiàn)大量快速出血，止血效果肉眼評(píng)分平均約為3分。

10、　　二、超聲造影
　　1．視覺(jué)判斷：止血治療前微泡造影劑快速進(jìn)入，脾臟各級(jí)血管呈樹枝狀顯影增強(qiáng)，脾實(shí)質(zhì)可見(jiàn)簇狀增強(qiáng)，分布均勻，未見(jiàn)明顯造影劑缺損區(qū)或低灌注區(qū)。止血治療后 MEUS組脾輻照區(qū)域見(jiàn)明顯的造影劑缺損區(qū)及低灌注區(qū)，缺損區(qū)域大小不等，造影劑緩慢進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)；TUS組、MB組輻照區(qū)域造影劑灌注良好，迅速進(jìn)入脾實(shí)質(zhì)，脾實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯缺損區(qū)或第灌注區(qū)，造影與治療前無(wú)明顯差別。
　　2．聲學(xué)密度（AD）定量分析：止血治療后MESU

11、組的峰值強(qiáng)度（PI）值下降，達(dá)峰時(shí)間（T）延長(zhǎng)，分別為4.22±1.28 db及27.05±2.65 s。TUS組、MB組止血治療前后達(dá)峰時(shí)間（T）及峰值強(qiáng)度（PI）無(wú)明顯差異，分別為12.40±1.28 db、19.44±1.11s及13.25±0.92 db、18.33±1.17s。
　　三、病理結(jié)果
　　光鏡HE染色結(jié)果：TUS組、MB組示脾實(shí)質(zhì)內(nèi)脾竇大小均勻，脾索結(jié)構(gòu)清楚，脾竇、微小血管未見(jiàn)擴(kuò)張，未見(jiàn)紅細(xì)胞淤積，未見(jiàn)

12、充血、出血、血栓形成；MEUS組見(jiàn)脾竇和微小血管顯著擴(kuò)張，擴(kuò)張的脾竇、微血管內(nèi)見(jiàn)大量紅細(xì)胞淤積、血小板聚集和血栓形成，部分脾間質(zhì)和被膜下出血，脾索受壓，血管周圍組織水腫。
　　結(jié)論：
　　一、脈沖式治療超聲聯(lián)合微泡、凝血酶原復(fù)合物通過(guò)空化效應(yīng)阻斷脾臟局部血液循環(huán)，使創(chuàng)傷脾臟出血量顯著減少，傷口僅少量緩慢滲血，造影示治療靶區(qū)灌注明顯延遲、減少及出現(xiàn)缺損區(qū)，有望為臨床治療脾創(chuàng)傷出血提供一種新型、無(wú)創(chuàng)的治療方法。但本研究雖然對(duì)脾創(chuàng)

13、傷具有止血作用，但尚未達(dá)到完全止血效果，值得再進(jìn)一步研究。
　　二、脈沖式治療超聲聯(lián)合微泡阻斷創(chuàng)傷脾臟出血的主要機(jī)制可能是低能量脈沖超聲空化效應(yīng)聯(lián)合微泡造影劑空化損傷效應(yīng)破壞微小血管壁及其周圍組織，造成微血管的機(jī)械性損傷，血管周圍組織水腫，加之微小血管顯著擴(kuò)張，血流瘀滯緩慢，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微血管內(nèi)血小板大量聚集、微血管內(nèi)血栓形成，而微血栓形成、微血管顯著擴(kuò)張淤血及血管周圍組織腫漲，血管的栓塞阻斷及組織水腫的壓迫作用聯(lián)合導(dǎo)