腹腔鏡在根治性膀胱切除術中的應用及其對機體創(chuàng)傷的研究.pdf

1、膀胱癌是我國最為常見的泌尿系腫瘤，根治性膀胱切除術是治療肌層浸潤性膀胱癌的標準方法。由于膀胱的血供豐富且位置較深，術中失血量較多，往往需要輸血；手術復雜且時間長，術后并發(fā)癥的發(fā)生率達30.5％，圍手術期死亡率也有3％。近年來，國內(nèi)外相繼開展了腹腔鏡根治性膀胱切除術，該術式具有失血量少、疼痛輕、腸道功能恢復快和住院時間短等優(yōu)點，但因操作復雜、手術時間相對較長，制約了腹腔鏡根治性膀胱切除術的臨床應用和推廣。 手助腹腔鏡是在腹腔鏡手術

2、中將一只手經(jīng)特殊設計的手輔助裝置伸入腹腔內(nèi)，在不影響氣腹的情況下完成手術的一種方法，該方法結(jié)合了腹腔鏡和開放手術的優(yōu)點并降低了手術難度。不少作者忽視了手助腹腔鏡，他們認為手助腹腔鏡根治性膀胱切除術仍需一切口輔助完成手術，且需要手輔助裝置，與開放手術相比并無明顯優(yōu)勢，增加了手術費用。目前國內(nèi)外也僅有6篇共29例手助腹腔鏡根治性膀胱切除術的報告，關于手助腹腔鏡在根治性膀胱切除術中的應用價值尚需探討，與傳統(tǒng)的開放手術相比優(yōu)勢如何，對機體的創(chuàng)傷

3、程度仍不清楚。為此，本研究比較腹腔鏡、手助腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術的近期療效以探討腹腔鏡的應用價值，并進一步研究其在術中減少失血量的優(yōu)勢及其對機體的創(chuàng)傷程度。 第一部分手助腹腔鏡、腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術的近期療效比較 目的：探討手助腹腔鏡和腹腔鏡在根治性膀胱切除術中的應用及其與開放手術的療效對比。 方法：2004年5月～2008年7月在中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院90例膀胱癌的病人，根據(jù)手術方式分為

4、開放根治性膀胱切除術（開放組，39例）、手助腹腔鏡根治性膀胱切除術（手助腹腔鏡組，31例）和腹腔鏡根治性膀胱切除術（腹腔鏡組，20例），比較三組手術的近期療效。 結(jié)果：三組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、盆腔手術史、尿流改道方式以及病理分期無明顯差別（P>0.05）。手助腹腔鏡組平均手術時間為（365.7±74.0）分鐘，腹腔鏡組為（388.8±93.8）分鐘，開放組為（362.6±79.4）分鐘，三組相比無明顯差別。手助腹腔鏡組和

5、腹腔鏡組的失血量和輸血率都明顯低于開放組（P<0.001），術后進食時間明顯早于與開放組（P<0.001）。而手助腹腔鏡組和腹腔鏡組在手術失血量、輸血率和進食時間上均無明顯差別（P>0.05）。圍手術期并發(fā)癥方面手助腹腔鏡組6例、開放組12例、腹腔鏡組7例。手助腹腔鏡組31例病人均獲隨訪，平均25個月（8～44個月），4例死于膀胱癌，1例猝死，1例盆腔復發(fā)、帶瘤生存，其余25例正常存活。腹腔鏡組20例平均隨訪14個月（1～34個月），2

6、例死于膀胱癌，1例局部復發(fā)，1例全身轉(zhuǎn)移，其余16例正常存活。開放組39例有2例失訪，37例獲得隨訪，平均20個月（1～36個月），4例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例盆腔復發(fā)、帶瘤生存。 結(jié)論：手助腹腔鏡和腹腔鏡根治性膀胱切除術的近期療效明顯優(yōu)于開放手術，具有失血量少、輸血率低、術后腸道功能恢復快等優(yōu)點。手助腹腔鏡和腹腔鏡根治性膀胱切除術的近期療效并無差別，手助腹腔鏡在復雜的根治性膀胱切除術中顯示出明顯的優(yōu)勢，是傳統(tǒng)腹腔鏡技術有益和必要的

7、補充，擴大了腹腔鏡手術的適應證。 第二部分根治性膀胱切除術中減少失血量的方法比較 目的：分析LigaSure和手助腹腔鏡在根治性膀胱切除術中的應用并與傳統(tǒng)縫扎止血的開放手術作比較，探討三種方法在根治性膀胱切除術中失血和圍手術期輸血的情況。 方法：本組87例根據(jù)手術方式分為傳統(tǒng)縫扎止血的根治性膀胱切除術（傳統(tǒng)組，32例）、應用LigaSure的根治性膀胱切除術（LigaSure組，24例）和手助腹腔鏡根治性膀胱切除

8、術（手助腹腔鏡組，31例），比較三種方法術中失血和圍手術期輸血情況。 結(jié)果：傳統(tǒng)組、LigaSure組、手助腹腔鏡組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、盆腔手術史、術前貧血、尿流改道方式和腫瘤分期方面無明顯差別（p>0.05）。傳統(tǒng)組手術中平均失血量和輸血率分別為835.9ml、93.8％，LigaSure組分別為604.2ml、66.7％，傳統(tǒng)組失血量明顯多于LigaSure組且輸血率也較高（p<0.05）。而開放組和LigaSure

9、組與手助腹腔鏡組相比，手助腹腔鏡組失血量明顯少于前兩組，且輸血率也明顯降低（p<0.001）。三組手術前后血紅蛋白變化值△HCT相比并無明顯差別（p=0.87），反映了開放組和LigaSure組輸血量較多。 結(jié)論：與傳統(tǒng)的縫扎止血方法相比，在根治性膀胱切除術中應用LigaSure結(jié)扎血管是安全有效的，可以明顯減少術中失血量，降低圍手術期輸血的需要。在腹腔鏡根治性膀胱切除術中，LigaSure不僅有較好的止血效果，并且有助于術中分

10、離，可以明顯減少術中失血量。 第三部分腹腔鏡和開放根治性膀胱切除術對機體創(chuàng)傷影響的比較 目的：比較腹腔鏡與開放根治性膀胱切除手術前后IL-6和IFN-γ的變化以及機體全身炎癥反應綜合征的發(fā)生情況，探討兩種手術對機體的損傷程度。 對象與方法：收集2006年10月～2008年12月在中山大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科住院38例根治性膀胱切除術的病人，根據(jù)手術方式分為開放根治性膀胱切除術（開放組，24例）和腹腔鏡根治性膀胱切

11、除術（腹腔鏡組，14例）。患者麻醉后、術中膀胱前列腺標本取出時、術后第3天分別抽取靜脈血5ml，提取血清—80℃低溫保存，采用ELISA法檢測IL—6和IFN—γ的濃度并將兩組對比。比較兩組患者術后全身炎癥反應綜合征的發(fā)生情況，探討兩種方法對機體的創(chuàng)傷程度。 結(jié)果：腹腔鏡組術后8例出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，占57.1％，而開放組中19例出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，占79.2％，兩組相比無統(tǒng)計學意義（p=0.149）。腹腔鏡組全身炎癥反

12、應綜合征的平均持續(xù)時間為1.4天，而開放組為2.8天，腹腔鏡組明顯少于開放組（p=0.032）。腹腔鏡組和開放組術中、術后IL—6的濃度均較術前明顯升高（P<0.05）。腹腔鏡組和開放組術前IL—6的濃度無明顯差異（p=0.607），但開放組術中和術后IL—6的濃度均比腹腔鏡組升高更明顯（P<0.05）。兩組術中和術后的IFN—γ濃度均較術前降低，但兩組術前、術中和術后IFN—γ濃度相比都無明顯差別（P>0.05）。 結(jié)論：腹腔