層面解剖在腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)總結(jié).pdf

1、目的:
　　探討層面解剖在腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
　　方法:
　　回顧性分析2010年8月至2014年6月于我院行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)患者的病例資料，共39例，均由同一術(shù)者完成手術(shù)。我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是按照側(cè)、后、前平面的順序切除膀胱，側(cè)平面確立:首先游離雙側(cè)輸尿管，行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃，保留閉孔血管，在閉孔血管內(nèi)側(cè)分離出膀胱側(cè)間隙，顯露盆筋膜，淋巴清掃范圍，近端自髂總血管分叉處始，遠(yuǎn)端達(dá)

2、旋髂靜脈，并適當(dāng)切開盆筋膜，至此側(cè)層面完全確立;后平面確立:距離直腸膀胱窩最低處上2厘米處切開盆腹膜，游離精囊及輸精管，離斷精囊側(cè)韌帶，提起精囊，緊貼精囊游離，顯露并切開狄氏筋膜，進(jìn)入狄氏筋膜前后兩層間隙，分離前列腺后平面直達(dá)尖部，至此后平面確立，以超聲刀或Ligasure處理膀胱側(cè)后韌帶及前列腺韌帶;膀胱前層面確立:切斷臍正中韌帶、臍外側(cè)韌帶后顯露膀胱前平面，切斷恥骨前列腺韌帶，充分打開兩側(cè)盆筋膜至背深靜脈復(fù)合體完全暴露后，縫扎陰莖背

3、深靜脈復(fù)合體，并向近端游離并剪斷尿道，膀胱與前列腺完整切除。
　　結(jié)果:
　　39例患者，男31例，女8例。年齡49～81歲，平均(65.8±10.0)歲。所有病例均為肌層浸潤性膀胱癌，其中多發(fā)腫瘤16例，單發(fā)腫瘤位于三角區(qū)3例，右側(cè)壁5例，左側(cè)壁7例，底壁6例，頂壁2例。腫瘤直徑1.0-7.0cm，平均(3.0±1.4) cm。術(shù)前臨床分期T1期8例，T2期21例，T3期8例，T4期2例。病理提示低級(jí)別浸潤性尿路上皮癌5例

4、，高級(jí)別尿路上皮癌33例，印戒細(xì)胞癌1例。39例病例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，總手術(shù)時(shí)間180～420 min，平均(240±88)min，其中腹腔鏡部分120-240min。術(shù)中失血量200～1200ml，平均(320±116)ml，輸血2例，輸血量均為800ml。2例T4期病例行姑息性切除，其余病例手術(shù)切緣均為陰性。平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)4.6個(gè)，淋巴結(jié)陽性率為3.0％(7/210)。術(shù)后臨床分期T1G3（高級(jí)別）11例，T2期18例

5、，T3期8例，T4期2例，術(shù)后病理提示低級(jí)別浸潤性尿路上皮癌5例，高級(jí)別尿路上皮癌33例，印戒細(xì)胞癌1例。術(shù)后平均隨訪時(shí)間(15.5±8.9)個(gè)月，死亡1例，腫瘤無復(fù)發(fā)生存率為89.7％(35/39)。
　　結(jié)論:
　　膀胱全切術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段，按照層面解剖及側(cè)、后、前平面的順序在腹腔鏡下切除膀胱，充分發(fā)揮了腹腔鏡下膀胱周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚、層次分明的優(yōu)勢(shì)，處理膀胱側(cè)后韌帶及前列腺側(cè)韌帶簡單易行，手術(shù)復(fù)雜性降低