重癥腦卒中相關(guān)性感染與單核細(xì)胞免疫抑制的臨床研究.pdf

1、研究背景：肺炎是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響重癥腦卒中患者的預(yù)后。2003年Hilker等稱這種肺炎為腦卒中相關(guān)性肺炎(spoke-associated pneumonia, SAP)。SAP不完全等同于院內(nèi)獲得性肺炎,可能有自身的臨床特點和發(fā)病規(guī)律。目前報道神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurological intensive care uint, NICU)中SAP的資料很少,其發(fā)生率、預(yù)測因素和預(yù)后尚不十分清楚。 目的：

2、探討NICU中急性腦卒中患者SAP的發(fā)生率、發(fā)生時間、危險因素及病原學(xué)特點,進(jìn)而明確SAP與院內(nèi)獲得性肺炎的區(qū)別和聯(lián)系,為重癥腦卒中患者感染并發(fā)癥的防治提供臨床資料,提高重癥腦卒中患者救治成功率。 方法：對東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2005年7月至2006年10月NICU中137例急性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析。詳細(xì)記錄患者肺炎發(fā)生的各種危險因素和發(fā)生肺炎后的微生物學(xué)檢查結(jié)果,并對每一位患者進(jìn)行急性生理與既往健康狀態(tài)評估II(APACH

3、E II)評分。將腦卒中患者病后72小時內(nèi)發(fā)生的肺炎稱為早發(fā)性肺炎,72小時后的稱為晚發(fā)性肺炎,根據(jù)是否合并SAP及其發(fā)生時間把患者分為早發(fā)性肺炎、晚發(fā)性肺炎和無SAP三組。分別探討早發(fā)性肺炎和晚發(fā)性肺炎的危險因素,分析SAP的病原學(xué)特點及死亡率。根據(jù)本研究患者的特點,年齡和APACHE II評分分界點的選擇,進(jìn)行接收者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析,尋找最佳截斷點,然后

4、以此截斷點為分界值,進(jìn)行單因素分析,計算SAP發(fā)生的相對危險度(RR)。(APACHE II≥20分,敏感性73.2％,特異性75.3％,ROC曲線下面積0.774,P=0.041;年齡≥75歲,敏感性60.7％,特異性67.9％,ROC曲線下面積0.654,P=0.047)。 結(jié)果:NICU中137例急性腦卒中患者56例發(fā)生SAP,發(fā)生率40.99％。早發(fā)性肺炎31例,占SAP人數(shù)的55.4％。有腦卒中病史、嗆咳癥狀、APAC

5、HE II評分≥20分及腦干/小腦卒中的患者,早發(fā)性肺炎的發(fā)生率較高；其中有嗆咳癥狀患者發(fā)生早發(fā)性肺炎的危險性是沒有嗆咳癥狀患者的5倍(RR=5.0, 95％CI 2.2～11.5, P=0.000),腦干/腦卒中是大腦半球卒中的3.5倍(RR=3.5, 95％CI 2.0～6.2, P=0.000),APACHE II≥20的患者是APACHE II<20分患者的2.6倍(RR=2.6, 95％CI 1.4～4.6, P=0.002)

6、,有腦卒中史患者是沒有腦卒中病史患者的2.0倍(RR=2.0, 95％CI 1.1～3.6, P=0.027)。晚發(fā)性肺炎患者25例,有心影增大、肺部疾病、昏迷及嗆咳癥狀的患者,晚發(fā)性肺炎的發(fā)生率較高；其中心影增大患者發(fā)生晚發(fā)性肺炎的危險性是心影正常者的3.5倍(RR=3.5, 95％CI 1.8～6.8,P=0.000),有肺部疾病的患者發(fā)生晚發(fā)性肺炎的危險性是沒有肺部疾病患者的2.6倍(RR=2.6, 95％CI 1.2～5.4,

7、P=0.021),昏迷患者是非昏迷患者的2.4倍(RR=2.4, 95％CI1.2～4.7, P=0.015),有嗆咳癥狀的患者是沒有嗆咳癥狀患者的2.2倍(RR=-2.2, 95％CI1.0～4.5, P=-0.037)。56例SAP患者痰檢中共發(fā)現(xiàn)細(xì)菌11種,真菌3種。病程中不同時間點的痰培養(yǎng)共培養(yǎng)出菌株120株。真菌51株,占總菌株數(shù)的42.5％,主要是白假絲酵母菌。革蘭氏陰性桿菌41株,占34.2％,主要是大腸埃希菌。陽性球菌2

8、8株,占23.3％,主要是金黃色葡萄球菌。SAP患者中出現(xiàn)菌血癥7次,其中金黃色葡萄球菌2次,嗜麥芽假單胞菌1次,光滑假絲酵母2次,熱帶假絲酵母1次,白假絲酵母1次,真菌血癥占菌血癥的57.1％(4/7)。28例患者死亡,死亡率為20.4％,其中SAP患者死亡率32.1％(18/56),無SAP患者死亡率12.3％(10/81),SAP明顯增加患者死亡率(P=0.005)。 結(jié)論:NICU中急性腦卒中患者SAP的發(fā)病特點不完全等