影響移植腎長期存活的相關(guān)免疫學(xué)及非免疫學(xué)研究.pdf

1、目的：經(jīng)過近六十年的積累發(fā)展，器官移植已經(jīng)成為終末期臟器功能衰竭的最有效的治療手段之一。近年來，隨著腎移植技術(shù)、離體器官保存技術(shù)以及免疫抑制劑等的不斷進步，腎移植術(shù)后近期的人/腎存活率有了顯著提高。但移植一年后的年移植器官丟失率沒有顯著改善。影響移植腎長期存活的危險因素眾多，最主要原因是慢性排斥和帶有移植腎功能病人死亡。目前，如何預(yù)防移植物慢性失功，延長移植受者和移植物的長期存活已經(jīng)成為臨床中的主要課題之一。 慢性移植物腎病的發(fā)

2、病機制多樣，但綜合起來可分為免疫性因素和非免疫性因素。本課題以臨床腎臟移植中早期移植病人、長期存活病人及慢性移植腎失功病人及健康志愿者作為研究對象，分析其非免疫因素的差異，同時將不同的免疫學(xué)指標作為主要切入點，以影響免疫識別、免疫活化和免疫效應(yīng)重要的膜分子、細胞因子、T細胞活性、抗自身抗體和淋巴細胞多藥耐藥基因蛋白、微嵌合體形成為研究對象，分析歸納出與長期存活及慢性移植腎失功相關(guān)的免疫學(xué)指標。 方法：隨機從2005年10月至20

3、06年1月期間在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院隨訪的部分腎移植患者作為研究對象，對其進行了全面的隨訪和有關(guān)病情及實驗室指標的詳細了解，采取該部分患者的血樣進行相關(guān)免疫學(xué)指標的檢測。同時隨機抽取移植后2周且腎功能正常的腎移植患者及部分健康志愿者檢測其相關(guān)的一般實驗室及免疫學(xué)指標作為對照。 運用Excel軟件完成數(shù)據(jù)的收集和錄入，應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS10.0進行統(tǒng)計處理。首先對所有研究因素進行單因素分析，對于連續(xù)性變量，應(yīng)用單因素方差

4、分析方法，比較各組研究對象之間特定一個變量取值有無差異，P值若小于0.05，則說明有差異；進而進行S-N-K兩兩比較的方法，將各組研究對象的特定變量取值進行兩兩比較，得出哪幾組研究對象該變量的取值屬于同一總體，而哪些的確與其他組存在差異；對于分類變量，則應(yīng)用X<'2>檢驗，分析各組研究對象之間特定變量取值構(gòu)成情況是否相同。考慮到可能會出現(xiàn)某一組研究對象中，特定取值的頻數(shù)很小的情況，同時計算Fisher's精確概率。二者均根據(jù)P值是否小于

5、0.05，判斷不同組之間特定變量取值的構(gòu)成情況是否一致?？紤]到許多因素是相互作用，相互影響的，單因素分析的結(jié)果欠說服力，需要運用多元統(tǒng)計方法進行分析，篩選出真正對腎功能有影響的因素。本組確定應(yīng)變量y為腎功能是否異常，采用二分類Logistic回歸模型，利用向后法的逐步回歸分析，將變量逐步篩選。最終留在模型中的變量(或因素)對于腎功能正常與否均有顯著性意義，同時得到每一個因素的危險度(OR值)。 結(jié)果：以病人年齡、性別、身高、體重

6、、移植年限等作為基本要素進行統(tǒng)計和分析；對供者年齡、供腎冷、熱缺血時間、術(shù)后有否DGF以及DGF治療后恢復(fù)時間、PRA百分比(％)、HLA配型、原發(fā)病等作為移植前影響因素；移植后免疫抑制劑種類、劑量、用藥時間作為治療因素；各項檢測包括血紅蛋白、血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖、血膽固醇及甘油三酯等為非免疫因素；淋巴細胞表型、細胞因子以及MDR1、腎小球基底膜抗體等作為免疫學(xué)因素。 非免疫因素中，患者的年齡

7、、性別構(gòu)成、身高及體重等基本狀況在各組中無顯著性差異；腎移植術(shù)后有否DGF及移植術(shù)后早期移植腎功能恢復(fù)情況對移植腎遠期存活有影響；使用單克隆抗體(舒萊，賽尼哌)對移植腎長期存活具有顯著性影響；急性排斥反應(yīng)可降低移植腎的遠期存活率；同時，移植術(shù)后肺部感染及各種代謝紊亂也可影響移植腎遠期存活率；血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、ALT值等指標對移植腎長期存活無顯著性影響；腎移植術(shù)后患者無論肌酐是否異常，甘油三酯均較健康志愿者對照組高。 免疫

8、學(xué)因素很多與文獻報道和實驗設(shè)計的初衷并不完全符合。本組的研究結(jié)果證實經(jīng)典的、體外的或動物的研究數(shù)據(jù)與臨床移植免疫實際情況存在著很大差距。臨床影響因素很多，免疫系統(tǒng)的作用極其復(fù)雜，因此，免疫抑制劑的個體化顯得尤為重要，當(dāng)然道路也更艱難。 首先CD3+T細胞一直處在較高水平，直至>10年組才有下降，表明移植排斥是以T細胞為主的這一經(jīng)典結(jié)論是正確的。 NK和CD19值表現(xiàn)為低于正常參考和較大的差異，說明：1、T細胞為主的移植排

9、斥，影響了NK和CD19的檢測；2、在不同時期T、B和NK細胞發(fā)揮不同的作用；3、NK細胞在腎功能正常組高于異常組的表達為我們提供的思考是NK細胞的調(diào)節(jié)亞群或許在腎移植耐受的誘導(dǎo)中起主要作用。因此，在移植后腎功能正常組高于異常組。 CD8細胞占了T細胞的相當(dāng)比例，其中有T殺傷細胞一直在進行免疫監(jiān)視的原因，也不能排除免疫抑制細胞在不同時期發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。因為，CD8+/CD28+細胞群處在較低水平，而CD28表達卻較高。特別是在5～

10、10年組呈現(xiàn)高水平，或許這一時期是免疫調(diào)節(jié)最活躍階段。 CD95/CD95L檢測結(jié)果與相關(guān)研究報道特別是與我們曾經(jīng)進行的類似研究結(jié)果有較大差別。既往的研究CD95/CD95L移植后病人明顯高于正常參考，而移植后升高更多。本次檢測出現(xiàn)的是相反的結(jié)果，CD95/CD95L均低于正常參考，比較兩次研究最顯著不同是免疫抑制劑使用的不同，或許能夠解釋移植后CD95/CD95L變化。對此，我們將進行深入分析，希望能夠發(fā)現(xiàn)對CD95/CD95

11、L最有影響的藥物。 ICOS/ICOSL、PD1/PD1L和CD40/CD40L是T細胞活化的共刺激分子，新近對這一群分子的功能和結(jié)構(gòu)研究有了長足的進展。目前的報道更多的是這些共刺激分子在感染、免疫排斥和自身免疫病中的作用機制的基礎(chǔ)和動物實驗研究以及臨床標本檢測，臨床的研究還處在早期階段。 MDR1的結(jié)果與已有文獻報道和預(yù)期目標有差別。理論上隨著免疫抑制劑的使用時間延長，耐藥性應(yīng)當(dāng)增加，微生物的耐受如此，受體的耐受也不例

12、外。這給了我們很好的提示，檢測MDR1基因多態(tài)性在對免疫抑制劑使用療效判斷中具有更重要的指導(dǎo)意義。 SRY是移植物與受者相容的直接反映，本組檢測112例發(fā)現(xiàn)陽性72例占64.29％；肌酐正常的59例，陽性例數(shù)占81.94％，肌酐異常的13例僅占18.06％。SRY對腎功能有重要影響。 在檢測的10個細胞因子中，INF-γ和IL-2處于很低的水平，與其在免疫反應(yīng)中的重要作用恰恰相反。其根本原因應(yīng)當(dāng)歸咎于免疫抑制劑的作用機制

13、，在足夠的免疫抑制劑作用下，Th1細胞受到免疫調(diào)節(jié)，抑制這兩種因子的產(chǎn)生和分泌。 IL-1beta、TNF-alpha和TNF-beta表現(xiàn)在腎功能異常時明顯升高，這與炎癥因子的作用相符。提示這2個因子與排斥發(fā)生或合并感染等狀態(tài)相關(guān)。 IL-4和IL-10在Th1/Th2轉(zhuǎn)型中有重要的調(diào)節(jié)作用，有研究認為其表達提示耐受的產(chǎn)生。本組結(jié)果提示：在長期移植患者中IL-4和IL-10都有明顯升高，可以作為移植耐受的判斷指標。

14、 IL-5、IL-6和IL-8是變化差異最大的細胞因子，目前認為IL-8為趨化因子，參與由微生物和移植物引起的炎癥反應(yīng)。IL-6也是炎癥反應(yīng)因子，IL-5主要與嗜酸性粒細胞和肥大細胞的激活相關(guān)。其變化差異大的原因與疾病伴隨狀態(tài)如感冒、過敏等有關(guān)，進一步的分析會得出更有意義的結(jié)果。 結(jié)論： 1、腎移植術(shù)后未發(fā)生DGF及移植術(shù)后移植腎功能早期恢復(fù)有利于移植腎遠期存活；腎臟移植早期使用抗CD25單克隆抗體誘導(dǎo)治療有利于移植