影響移植腎長(zhǎng)期存活的相關(guān)免疫學(xué)及非免疫學(xué)研究.pdf

1、目的：經(jīng)過(guò)近六十年的積累發(fā)展，器官移植已經(jīng)成為終末期臟器功能衰竭的最有效的治療手段之一。近年來(lái)，隨著腎移植技術(shù)、離體器官保存技術(shù)以及免疫抑制劑等的不斷進(jìn)步，腎移植術(shù)后近期的人/腎存活率有了顯著提高。但移植一年后的年移植器官丟失率沒(méi)有顯著改善。影響移植腎長(zhǎng)期存活的危險(xiǎn)因素眾多，最主要原因是慢性排斥和帶有移植腎功能病人死亡。目前，如何預(yù)防移植物慢性失功，延長(zhǎng)移植受者和移植物的長(zhǎng)期存活已經(jīng)成為臨床中的主要課題之一。 慢性移植物腎病的發(fā)

2、病機(jī)制多樣，但綜合起來(lái)可分為免疫性因素和非免疫性因素。本課題以臨床腎臟移植中早期移植病人、長(zhǎng)期存活病人及慢性移植腎失功病人及健康志愿者作為研究對(duì)象，分析其非免疫因素的差異，同時(shí)將不同的免疫學(xué)指標(biāo)作為主要切入點(diǎn)，以影響免疫識(shí)別、免疫活化和免疫效應(yīng)重要的膜分子、細(xì)胞因子、T細(xì)胞活性、抗自身抗體和淋巴細(xì)胞多藥耐藥基因蛋白、微嵌合體形成為研究對(duì)象，分析歸納出與長(zhǎng)期存活及慢性移植腎失功相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)。 方法：隨機(jī)從2005年10月至20

3、06年1月期間在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院隨訪的部分腎移植患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行了全面的隨訪和有關(guān)病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的詳細(xì)了解，采取該部分患者的血樣進(jìn)行相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。同時(shí)隨機(jī)抽取移植后2周且腎功能正常的腎移植患者及部分健康志愿者檢測(cè)其相關(guān)的一般實(shí)驗(yàn)室及免疫學(xué)指標(biāo)作為對(duì)照。 運(yùn)用Excel軟件完成數(shù)據(jù)的收集和錄入，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。首先對(duì)所有研究因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)于連續(xù)性變量，應(yīng)用單因素方差

4、分析方法，比較各組研究對(duì)象之間特定一個(gè)變量取值有無(wú)差異，P值若小于0.05，則說(shuō)明有差異；進(jìn)而進(jìn)行S-N-K兩兩比較的方法，將各組研究對(duì)象的特定變量取值進(jìn)行兩兩比較，得出哪幾組研究對(duì)象該變量的取值屬于同一總體，而哪些的確與其他組存在差異；對(duì)于分類變量，則應(yīng)用X<'2>檢驗(yàn)，分析各組研究對(duì)象之間特定變量取值構(gòu)成情況是否相同?？紤]到可能會(huì)出現(xiàn)某一組研究對(duì)象中，特定取值的頻數(shù)很小的情況，同時(shí)計(jì)算Fisher's精確概率。二者均根據(jù)P值是否小于

5、0.05，判斷不同組之間特定變量取值的構(gòu)成情況是否一致?？紤]到許多因素是相互作用，相互影響的，單因素分析的結(jié)果欠說(shuō)服力，需要運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，篩選出真正對(duì)腎功能有影響的因素。本組確定應(yīng)變量y為腎功能是否異常，采用二分類Logistic回歸模型，利用向后法的逐步回歸分析，將變量逐步篩選。最終留在模型中的變量(或因素)對(duì)于腎功能正常與否均有顯著性意義，同時(shí)得到每一個(gè)因素的危險(xiǎn)度(OR值)。 結(jié)果：以病人年齡、性別、身高、體重

6、、移植年限等作為基本要素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析；對(duì)供者年齡、供腎冷、熱缺血時(shí)間、術(shù)后有否DGF以及DGF治療后恢復(fù)時(shí)間、PRA百分比(％)、HLA配型、原發(fā)病等作為移植前影響因素；移植后免疫抑制劑種類、劑量、用藥時(shí)間作為治療因素；各項(xiàng)檢測(cè)包括血紅蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖、血膽固醇及甘油三酯等為非免疫因素；淋巴細(xì)胞表型、細(xì)胞因子以及MDR1、腎小球基底膜抗體等作為免疫學(xué)因素。 非免疫因素中，患者的年齡

7、、性別構(gòu)成、身高及體重等基本狀況在各組中無(wú)顯著性差異；腎移植術(shù)后有否DGF及移植術(shù)后早期移植腎功能恢復(fù)情況對(duì)移植腎遠(yuǎn)期存活有影響；使用單克隆抗體(舒萊，賽尼哌)對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活具有顯著性影響；急性排斥反應(yīng)可降低移植腎的遠(yuǎn)期存活率；同時(shí)，移植術(shù)后肺部感染及各種代謝紊亂也可影響移植腎遠(yuǎn)期存活率；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、ALT值等指標(biāo)對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活無(wú)顯著性影響；腎移植術(shù)后患者無(wú)論肌酐是否異常，甘油三酯均較健康志愿者對(duì)照組高。 免疫

8、學(xué)因素很多與文獻(xiàn)報(bào)道和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的初衷并不完全符合。本組的研究結(jié)果證實(shí)經(jīng)典的、體外的或動(dòng)物的研究數(shù)據(jù)與臨床移植免疫實(shí)際情況存在著很大差距。臨床影響因素很多，免疫系統(tǒng)的作用極其復(fù)雜，因此，免疫抑制劑的個(gè)體化顯得尤為重要，當(dāng)然道路也更艱難。 首先CD3+T細(xì)胞一直處在較高水平，直至>10年組才有下降，表明移植排斥是以T細(xì)胞為主的這一經(jīng)典結(jié)論是正確的。 NK和CD19值表現(xiàn)為低于正常參考和較大的差異，說(shuō)明：1、T細(xì)胞為主的移植排

9、斥，影響了NK和CD19的檢測(cè)；2、在不同時(shí)期T、B和NK細(xì)胞發(fā)揮不同的作用；3、NK細(xì)胞在腎功能正常組高于異常組的表達(dá)為我們提供的思考是NK細(xì)胞的調(diào)節(jié)亞群或許在腎移植耐受的誘導(dǎo)中起主要作用。因此，在移植后腎功能正常組高于異常組。 CD8細(xì)胞占了T細(xì)胞的相當(dāng)比例，其中有T殺傷細(xì)胞一直在進(jìn)行免疫監(jiān)視的原因，也不能排除免疫抑制細(xì)胞在不同時(shí)期發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。因?yàn)?，CD8+/CD28+細(xì)胞群處在較低水平，而CD28表達(dá)卻較高。特別是在5～

10、10年組呈現(xiàn)高水平，或許這一時(shí)期是免疫調(diào)節(jié)最活躍階段。 CD95/CD95L檢測(cè)結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道特別是與我們?cè)?jīng)進(jìn)行的類似研究結(jié)果有較大差別。既往的研究CD95/CD95L移植后病人明顯高于正常參考，而移植后升高更多。本次檢測(cè)出現(xiàn)的是相反的結(jié)果，CD95/CD95L均低于正常參考，比較兩次研究最顯著不同是免疫抑制劑使用的不同，或許能夠解釋移植后CD95/CD95L變化。對(duì)此，我們將進(jìn)行深入分析，希望能夠發(fā)現(xiàn)對(duì)CD95/CD95

11、L最有影響的藥物。 ICOS/ICOSL、PD1/PD1L和CD40/CD40L是T細(xì)胞活化的共刺激分子，新近對(duì)這一群分子的功能和結(jié)構(gòu)研究有了長(zhǎng)足的進(jìn)展。目前的報(bào)道更多的是這些共刺激分子在感染、免疫排斥和自身免疫病中的作用機(jī)制的基礎(chǔ)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以及臨床標(biāo)本檢測(cè)，臨床的研究還處在早期階段。 MDR1的結(jié)果與已有文獻(xiàn)報(bào)道和預(yù)期目標(biāo)有差別。理論上隨著免疫抑制劑的使用時(shí)間延長(zhǎng)，耐藥性應(yīng)當(dāng)增加，微生物的耐受如此，受體的耐受也不例

12、外。這給了我們很好的提示，檢測(cè)MDR1基因多態(tài)性在對(duì)免疫抑制劑使用療效判斷中具有更重要的指導(dǎo)意義。 SRY是移植物與受者相容的直接反映，本組檢測(cè)112例發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性72例占64.29％；肌酐正常的59例，陽(yáng)性例數(shù)占81.94％，肌酐異常的13例僅占18.06％。SRY對(duì)腎功能有重要影響。 在檢測(cè)的10個(gè)細(xì)胞因子中，INF-γ和IL-2處于很低的水平，與其在免疫反應(yīng)中的重要作用恰恰相反。其根本原因應(yīng)當(dāng)歸咎于免疫抑制劑的作用機(jī)制

13、，在足夠的免疫抑制劑作用下，Th1細(xì)胞受到免疫調(diào)節(jié)，抑制這兩種因子的產(chǎn)生和分泌。 IL-1beta、TNF-alpha和TNF-beta表現(xiàn)在腎功能異常時(shí)明顯升高，這與炎癥因子的作用相符。提示這2個(gè)因子與排斥發(fā)生或合并感染等狀態(tài)相關(guān)。 IL-4和IL-10在Th1/Th2轉(zhuǎn)型中有重要的調(diào)節(jié)作用，有研究認(rèn)為其表達(dá)提示耐受的產(chǎn)生。本組結(jié)果提示：在長(zhǎng)期移植患者中IL-4和IL-10都有明顯升高，可以作為移植耐受的判斷指標(biāo)。

14、 IL-5、IL-6和IL-8是變化差異最大的細(xì)胞因子，目前認(rèn)為IL-8為趨化因子，參與由微生物和移植物引起的炎癥反應(yīng)。IL-6也是炎癥反應(yīng)因子，IL-5主要與嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的激活相關(guān)。其變化差異大的原因與疾病伴隨狀態(tài)如感冒、過(guò)敏等有關(guān)，進(jìn)一步的分析會(huì)得出更有意義的結(jié)果。 結(jié)論： 1、腎移植術(shù)后未發(fā)生DGF及移植術(shù)后移植腎功能早期恢復(fù)有利于移植腎遠(yuǎn)期存活；腎臟移植早期使用抗CD25單克隆抗體誘導(dǎo)治療有利于移植