跟骨周圍神經(jīng)、血管的體表投影測量及其臨床意義.pdf

1、目的：跟骨骨折臨床上多見，約占全身骨折的2％，全部跗骨骨折的60％，其中75％骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，預(yù)后較差。跟骨骨折的治療方法很多，目前多趨向手術(shù)治療。但在手術(shù)治療過程中，神經(jīng)血管損傷多為醫(yī)源性損害，外側(cè)入路造成腓腸神經(jīng)損傷有6～7％，內(nèi)側(cè)入路造成脛后神經(jīng)分支損傷為25％。跟骨周圍主要的血管、神經(jīng)為脛后血管(及其分支足底內(nèi)、外側(cè)血管)、脛神經(jīng)(及其分支足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng))、腓腸神經(jīng)(分支為足背外側(cè)皮神經(jīng))。在跟骨內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束主要有脛神

2、經(jīng)和脛后血管，其出附管時(或即將出管時)分出足底內(nèi)、外側(cè)血管和神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)為感覺支，支配足底和部分足趾皮膚，足底外側(cè)神經(jīng)為運動支，支配足內(nèi)在肌。脛后動脈供應(yīng)跟骨前下部骨質(zhì)和足底前2／3皮膚。跟骨外側(cè)的腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)接受腓神經(jīng)交通支后形成的，在外踝下轉(zhuǎn)向前行改稱足背外側(cè)皮神經(jīng)，與小隱靜脈的外踝屬支伴行，支配足及小趾外側(cè)緣皮膚。一些跟骨周圍的安全區(qū)域在文獻中雖早有描述，但國內(nèi)外尚無好的方法來避免神經(jīng)、血管的損傷。外側(cè)L形切

3、口切開復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療易發(fā)生切口邊緣壞死，切口感染等并發(fā)癥，為最小程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促進骨折愈合，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)在跟骨骨折治療中得到初步開展。本課題設(shè)計，采用新鮮人體標(biāo)本，在中立位對足跟部進行解剖研究，通過后足可觸及的固定體表解剖標(biāo)志，對跟骨周圍神經(jīng)血管走行的詳細測量，來確定安全區(qū)，以尋找微創(chuàng)手術(shù)切口的部位，安全放置內(nèi)固定物及螺栓的進釘點的位置，避免神經(jīng)、血管的損傷，最大程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，促

4、進骨折愈合。為微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)(經(jīng)皮撬撥復(fù)位)及自行研制小切口微創(chuàng)鋼板易斷螺栓加壓內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用提供基礎(chǔ)形態(tài)學(xué)研究。 方法：選取新鮮的因外傷及骨肉瘤所截肢的成人尸體標(biāo)本16側(cè)。在中立位進行解剖，在跟骨的內(nèi)、外側(cè)通過觸摸選擇數(shù)個固定的解剖標(biāo)志點，在這些標(biāo)志點的基礎(chǔ)上畫參考線，以這些標(biāo)志點和線確定相對的安全區(qū)域。將準(zhǔn)備好的試驗標(biāo)本置于解剖臺上，保持中立位，開始對每個標(biāo)本足部的可觸及的固定解剖標(biāo)志用marker筆進行標(biāo)記，然后取足前

5、部正中解剖切口切開皮膚，向足內(nèi)側(cè)逐層仔細解剖，找到踝管并小心的將其切開，觀察踝管中的脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動、靜脈和脛神經(jīng)、拇長屈肌腱。在脛后動、靜脈、脛神經(jīng)和脛神經(jīng)的分支(足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng))跨過這些參考線的部位用大頭針進行標(biāo)記并測量其與各標(biāo)志點之間的距離。繼續(xù)向深層解剖，暴露附著在載距突上的韌帶及載距突。測量載距突寬度，高度及外翻角度。然后，在外側(cè)找到足跟部各個可觸及的固定體表解剖標(biāo)志點，并逐層解剖，找到腓腸神經(jīng)及其分支并對其進行

6、標(biāo)記及測量與各標(biāo)志點的距離。 結(jié)果: 1、載距突的測量結(jié)果：長、寬、高為：23.3±2.87mm，15.1±1.94mm，10.36±1.11mm。上翻角、前傾角為：27.82±6.58°、30.5±5.55°載距突外側(cè)面中點距內(nèi)踝23.6±3.4mm。 2、跟骨內(nèi)側(cè)的安全區(qū)測量結(jié)果 2.1點A到點G之間的距離：79.2±4.46mm。 2.1.1足底外側(cè)神經(jīng)跨過AG線上的點距G點的距離39.9±

7、3.22mm，占AG長度的50.4±2.22％。 2.1.2足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)跨過AG線上的點距G點的距離48.0±2.96mm，占AG長度60.7±2.72％。 2.1 13脛后動脈跨過AG線上的點距G點的距離44.2±2.88ram，占AG長度55.7±2.43％。 2.2點F到點G之間的距離：90.4±4.30mm 2.2.1足底外側(cè)神經(jīng)跨過FG線上的點距G點的距離41.7±2.32mm。占FG長度46.

8、2±2.47％。 2.2.2足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)跨過FG線上的點距G點的距離55.9±4.06mm。占FG長度61.8±3.90％。 2.2.3脛后動脈跨過FG線上的點距G點的距離42.9±3.81mm。占FG長度47.1±2.95％。 3、跟骨外側(cè)安全區(qū) 腓腸神經(jīng)通過個每條標(biāo)志線時的測量距離 3.1點D到點F之間的距離：41.5±8.48mm，腓腸神經(jīng)跨過DF線上的點距D點的距離12.8±4.37 mm

9、。占D F長度30.2±4.48％。 3.2點D到點H之間的距離：49.7±13.5mm，腓腸神經(jīng)跨過DH線上的點距H點的距離13.5±4.27 mm。占DH長度26.9±2.55％。 3.3點D到點G之間的距離：50.4±12.4 mm，腓腸神經(jīng)跨過DG線上的點距D點的距離14.0±4.06 mm。占DG長度27.6±2.35％。 3.4點D到點J之間的距離：63.2±9.06mm，腓腸神經(jīng)跨過DJ線上的點距D

10、點的距離44.7±4.24 mm。占DJ長度71.4±7.07％。 跟骨內(nèi)側(cè)最安全的區(qū)域是在粗隆的后部。在所有的標(biāo)本主要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)都在CE線之前。在踝管的結(jié)構(gòu)中足底外側(cè)神經(jīng)的第一個分支，被一貫的發(fā)現(xiàn)在在踝管結(jié)構(gòu)的最后，所有足底外側(cè)神經(jīng)的第一個分支在CE前平均5.33±2.6mm處。跟骨外側(cè)最安全的區(qū)域在跟骨粗隆的后下方，腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)的后下方。腓腸神經(jīng)的走行平均在外踝尖后12.8±4.37mm，在外踝尖下13.5±4.2