特發(fā)性肺纖維化預(yù)后相關(guān)因素的研究.pdf

1、特發(fā)性肺纖維化(IPF)發(fā)病率逐年增加，內(nèi)科治療不能改變IPF患者的預(yù)后，確診后中位生存期3年。影響WF患者預(yù)后因素諸多，哪些是影響IPF預(yù)后的主要因素?尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。自2000年ATS/ERS制定了IPF非創(chuàng)傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，使研究IPF預(yù)后因素成為可能。本研究依據(jù)新的非創(chuàng)傷性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討臨床、影像學(xué)和肺生理與IPF預(yù)后的相關(guān)性，同時(shí)評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療對(duì)IPF患者預(yù)后的影響，進(jìn)一步分析臨床和生理變量在不同時(shí)間段的變化量和變化率

2、對(duì)IPF患者預(yù)后的影響。 材料與方法： 1、病例收集及隨訪 收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究所2000年1月-2004年7月經(jīng)臨床診斷的126例IPF患者，所有患者均符合2000年ATS/ERS及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的IPF無(wú)創(chuàng)性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者確診時(shí)間定為零點(diǎn)；隨訪截至日期定為2007年7月；病人失訪，非IPF疾病本身所致死亡，隨訪結(jié)束時(shí)患者仍生存者定為截尾；3-6個(gè)月隨訪一次，方式為門(mén)診或電話隨訪，同時(shí)登記

3、患者隨訪情況，對(duì)死亡患者記錄死亡時(shí)間和死亡原因。 2.預(yù)后參數(shù)的選擇 預(yù)后參數(shù)包括①呼吸困難評(píng)分，②肺功能參數(shù)：一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1％)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC％)、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比(TLC％)、殘氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(RV％)、一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO％)，③動(dòng)脈血?dú)猓貉醴謮?PaO2)，二氧分壓(PaCO2)，血樣飽和度(SaO2)和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差(PA-aO2)

4、，④肺HRCT：磨玻璃影評(píng)分、網(wǎng)格影評(píng)分和蜂窩肺評(píng)分和⑤支氣管肺泡灌洗液(BALF)：細(xì)胞總數(shù)，巨噬細(xì)胞百分比(M％)，中性粒細(xì)胞百分比(N％)，嗜酸性粒細(xì)胞百分比(E％)，淋 巴細(xì)胞百分比(L％)。隨訪患者檢查其呼吸困難程度，肺功能，動(dòng)脈血?dú)?，肺HRCT參數(shù)。3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 首先評(píng)估臨床、影像學(xué)和肺生理基礎(chǔ)變量與IPF預(yù)后的相關(guān)性，糖皮質(zhì)激素治療和IPF患者的相關(guān)性，從接受糖皮質(zhì)激素治療94例IPF患者中篩選出62例，

5、分析糖皮質(zhì)激素治療早期反應(yīng)對(duì)IPF患者預(yù)后的影響，再?gòu)?26例患者中篩選出隨訪6個(gè)月組81例和隨訪12個(gè)月組52例，分析臨床和肺生理變量較基礎(chǔ)變量的變化量(基礎(chǔ)變量-隨訪6個(gè)月的變量;基礎(chǔ)變量-隨訪12個(gè)月的變量)和變化率(變化量/基礎(chǔ)變量)與IPF患者預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)比較參數(shù)變化量和變化率的預(yù)后意義。 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和方差分析用于檢驗(yàn)組間定量

6、資料，卡方檢驗(yàn)用于評(píng)估定性資料的組間差異，單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析用于評(píng)價(jià)各參數(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)度(HR)，-2Likeihood用于評(píng)估參數(shù)預(yù)后意義的強(qiáng)弱，相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)用于比較組間死亡風(fēng)險(xiǎn)度(HR)，Kaplan-Meier檢驗(yàn)用于組間生存率的比較，方法采用log-rank檢驗(yàn)。 結(jié)果： 1、基礎(chǔ)變量和IPF預(yù)后的關(guān)系 IPF患者年齡中位數(shù)為62歲，男女性別比例為81：45，存在限制性通氣功能障礙：

7、FVC％(66±18),TLC％(58±16)和彌散功能障礙：DLCO％(48±16)。平均隨訪時(shí)間29.6個(gè)月，IPF患者的生存率47.2％，IPF患者診斷后的中位生存期30個(gè)月。年齡，性別和吸煙對(duì)IPF患者的預(yù)后無(wú)影響(P>0.05)。單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸發(fā)現(xiàn)呼吸困難評(píng)分(Ward=39.96,P<0.0001)，肺功能參數(shù)：FVC％(Wald=6.5,P=0.01) ，TLC％ (Wald=18.41,P<0.0001)

8、 和DLCO％(Wald=29.82,P<0.0001)，動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)：PaO2(Ward=9.69,P=0.002)，SaO2(Ward=8.47,P=0.004)和PA-aO2(Ward=4.28,P=-0.04)，BALF參數(shù)：中性粒細(xì)胞％(Ward=13.93,P<0.001)，嗜酸性粒細(xì)胞％(Ward=4.7,P=0.03)和淋巴細(xì)胞％(Ward=8.3,P=0.004))和影像學(xué)參數(shù)：網(wǎng)格影評(píng)分(Ward=33.79,P<0

9、.0001)和 蜂窩肺評(píng)分(Ward=63.91，P=0.00001)是影響IPF患者預(yù)后的因素，同時(shí)以單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸有意義變量的中位數(shù)為截點(diǎn)值分為兩組，進(jìn)行組間生存率比較，顯示呼吸困難評(píng)分(Logrank=51.25,P<0.0001)，肺功能參數(shù)：FVC％(Logrank=9.14,P=0.003)、TIC％(Logrank=37.41，P<0.0001)和DLCO％(Logrank=25.31，P<0.0001)

10、，BALF參數(shù)：中性粒細(xì)胞％(Logrank=13.52，P=0.0002)和嗜酸粒細(xì)胞％(Logrank=13.4，P<0.001)，HRCT參數(shù)：網(wǎng)格影評(píng)分(Logrank=43.57，P<0.0001)和蜂窩肺評(píng)分(Logrank=57.52，P<0.0001)的組間生存率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸，結(jié)果顯示11C％(Wald=5.76，P=0.02)、DLCO％(Wald=7.42，P=0.006)、HRCT網(wǎng)格

11、影評(píng)分(Wald=10.76，P=0.001)和蜂窩肺評(píng)分(Wald=21.48，P=0.000004)是影響IPF患者預(yù)后的因素。 2、糖皮質(zhì)激素治療與IPF預(yù)后的相關(guān)性 糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒類藥物治療不能改變IPF患者的預(yù)后，但篩選的62例IPF患者依據(jù)肺功能指標(biāo)分為三組，其中19例(30％)臨床改善，平均隨訪時(shí)間33個(gè)月，診斷前病程和磨玻璃影基線參數(shù)三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而網(wǎng)格影和蜂窩肺評(píng)分三組間比

12、較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著(P<0.0001)。當(dāng)調(diào)整肺HRCT纖維化程度和診斷前病程，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示分組變量是影響IPF患者的預(yù)后因素[b：0.881，Wald=6.62，HR=2.41(95％CI：1.23-4.72)，P=0.01]，其中惡化組患者的死亡危險(xiǎn)性是穩(wěn)定組的2.4倍，是改善組的5.8倍。 3、隨訪過(guò)程中參數(shù)的變化和IPF預(yù)后的關(guān)系 81例IPF患者在隨訪期內(nèi)呼吸困難程度及肺生理指標(biāo)呈惡化趨勢(shì)。6和12

13、個(gè)月組呼吸困難評(píng)分變化值，肺功能參數(shù)變化值：FEV1％，F(xiàn)VC％，TLC％和DLCO％和動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)變化值：PaO2，SaO2和PA-aO2是影響IPF患者的預(yù)后因素，當(dāng)調(diào)整基礎(chǔ)線值時(shí)，仍保持預(yù)后意義(P<0.05)，且預(yù)后意義增強(qiáng)。呼吸困難評(píng)分、FVC％、TLC％(12個(gè)月組)、DLCO％、PaO2、SaO2和PA-aO2在改善組、穩(wěn)定組和惡化組組間生存率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示：6個(gè)月組：F

14、VC％變化率(HR=0.899，Wald值=17.104，P=0.00004)、呼吸困難評(píng)分變化率(HR=1.131，Wald值=4.919,P=0.027)和PaO2變化率(HR=0.957,Wald值=4.489,P=0.034)是影響IPF患者預(yù)后的因素；12個(gè)月組：FVC％變化率(HR=0.838,Wald值=17.336,P=0.00003)，DLCO％變化率(HR=0.932,Wald值=15.709，P=0.00007)和

15、TLC％變化率(HR=0.962,Wald值=3.895,P=0.048)變量是影響IPF患者預(yù)后的因素。 結(jié)論： 1、TLC％、DLCO％和肺纖維化程度是影響IPF患者預(yù)后的主要因素，其中TLC％和DLCO％與IPF患者預(yù)后負(fù)關(guān)聯(lián)，肺纖維化程度和IPF患者預(yù)后呈正關(guān)聯(lián)。 2、糖皮質(zhì)激素和/或細(xì)胞毒類藥物治療不能改變IPF患者的預(yù)后，但隨訪3-6個(gè)月的改善和穩(wěn)定患者較惡化患者預(yù)后好，改善和穩(wěn)定患者應(yīng)繼續(xù)給予糖皮質(zhì)