口服雷帕霉素抑制支架內(nèi)再狹窄作用的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景：當(dāng)今，冠狀動(dòng)脈病變患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已日益普遍，藥物洗脫支架(DES)明顯減少再狹窄發(fā)生率，得到了許多臨床試驗(yàn)的證明。其中雷帕霉素洗脫支架可有效降低支架內(nèi)及支架所在節(jié)段的再狹窄發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)利用藥物雷帕霉素抑制mTOR，通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的自體吞噬而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。由于mTOR在PI3K/AKT/mTOR/p70sK信號(hào)通路中處于核心地位，選擇性mTOR抑制劑雷帕霉素在AS中的作用再一次引起人們的關(guān)注。雷帕霉素具有良

2、好的抑制血管新生內(nèi)膜過度增殖的效應(yīng)，將雷帕霉素涂布在冠狀動(dòng)脈支架表面，植入支架后局部藥物釋放，可預(yù)防支架內(nèi)再狹窄，這一作用也已在大量的臨床試驗(yàn)中得以證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)雷帕霉素具有獨(dú)特的藥理作用機(jī)制，能抑制有絲分裂誘導(dǎo)的P27kip1表達(dá)。P27kip1是細(xì)胞周期蛋白(cyclin)依賴激酶的抑制劑，Diez-Juan等研究發(fā)現(xiàn)，去除P27kip1類的細(xì)胞周期(cyclin)依賴激酶抑制劑，能夠促進(jìn)AS的發(fā)展。研究表明雷帕霉素能抑制單核細(xì)胞/

3、巨噬細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生，尤其是MCP-1與IL-6。Suzuki等研究表明雷帕霉素能顯著減低主動(dòng)MCP-1mRNA水平。Basso等研究表明，應(yīng)用雷帕霉素12周后盡管血中CH含量無變化，但主動(dòng)脈弓病變處CH含量與對照組比較減少36％，分析雷帕霉素減少AS病變，獨(dú)立于影響膽固醇的代謝作用。最近研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素的抗增殖以及減少炎癥反應(yīng)與選擇性抑制PI3K/Akt/mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路有關(guān)。Chen等研究發(fā)現(xiàn)口服雷帕霉素能夠明顯降低動(dòng)

4、脈粥樣硬化家兔的斑塊的負(fù)荷，可通過抑制mTOR，來減少斑塊中巨噬細(xì)胞的浸潤，減少斑塊的炎癥反應(yīng)，亦增加纖維帽中平滑肌數(shù)量，進(jìn)而穩(wěn)定斑塊，這種作用不降低血脂水平。近些年來，血管內(nèi)超聲成像技術(shù)(IVUS)在冠脈介入手術(shù)中的價(jià)值己日益顯著，由于其能夠準(zhǔn)確的顯示斑塊及血管壁情況，能夠觀測到支架貼壁與否以及支架后再狹窄情況，已成為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在認(rèn)識(shí)到口服雷帕霉素對斑塊的積極作用后，我們希望借助血管內(nèi)超聲的影像學(xué)手段，評估口服雷帕霉素配

5、合金屬裸支架治療減少再狹窄的效果，以期此法成為一種更好的冠狀動(dòng)脈介入治療方案。我們推測：此方案可降低金屬裸支架置入后的血管再狹窄率，達(dá)到與置入藥物涂層支架的相似的效果，應(yīng)用金屬裸支架還可以降低支架內(nèi)血栓發(fā)生率，并減少抗凝藥物的給藥時(shí)間，降低顱內(nèi)出血、消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，國內(nèi)外對此方面的報(bào)道很少。
　　 目的：⑴對比口服雷帕霉素+金屬裸支架與雷帕霉素涂層支架在降低再狹窄方面的效果。⑵探討口服雷帕霉素+金屬裸支架是否能夠成為冠狀

6、動(dòng)脈介入治療的更佳方案。
　　 方法：40只雄性純種新西蘭大白兔，在適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后，每只兔均由耳緣靜脈抽取4ml血標(biāo)本，檢測TC、LDL-L、HDL-L等血脂變化。對全部實(shí)驗(yàn)兔行球囊損傷腹主動(dòng)脈，3％戊巴比妥鈉30mg/kg麻醉動(dòng)物后，穿刺右股動(dòng)脈，將內(nèi)徑3.5mm、長15mm的球囊導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈約20cm，14個(gè)大氣壓充盈球囊后反復(fù)回拉3次以造成腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，結(jié)扎股動(dòng)脈遠(yuǎn)段，縫合傷口。肌肉注射給予抗生素預(yù)防感染。給予高

7、脂飼料(1％膽固醇，120-140g.d-1.只-1)喂養(yǎng)8周。喂養(yǎng)8周末，每只實(shí)驗(yàn)兔抽取4ml靜脈血測血脂指標(biāo)，并將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為五組，每組8只。分別為對照組、口服雷帕霉素組（RAPA組）、裸支架組(BMS)、裸支架+口服雷帕霉素組（BMS+RAPA組）、雷帕霉素藥物支架組(DES組)。所有動(dòng)物均予以3％戊巴比妥鈉麻醉，暴露右側(cè)股動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影，觀察腹主動(dòng)脈斑塊情況，并行IVUS檢查，具體操作如下：分離右股動(dòng)脈，在0.014英

8、寸導(dǎo)引鋼絲及擴(kuò)張管輔助下，立即按100u/kg給予肝素靜注抗凝，沿導(dǎo)引鋼絲在造影影像指引下，插入血管內(nèi)超聲探頭導(dǎo)管，通過狹窄病變至血管遠(yuǎn)端，然后緩慢回撤探頭導(dǎo)管，測量預(yù)備置放支架部位的各項(xiàng)指標(biāo)：管腔最小直徑(MLD)，血管外彈力膜面積(EEMA)、管腔面積(LA)、斑塊面積(PA)、斑塊負(fù)荷(PB)病變部位及參考部位的血管外彈力膜面積(EEMA)、管腔面積(LA)、斑塊面積(PA)、斑塊最厚處直徑(Dmax)及其對側(cè)斑塊最薄處直徑(Dm

9、in)。按照公式計(jì)算斑塊的偏心指數(shù)(EI)及血管的重構(gòu)指數(shù)(RI):EI=Dmax/Dmin，RI=病變處EEMA/參考部位近端與遠(yuǎn)端EEMA平均值。所有支架組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，選擇合適部位(位置選在腎動(dòng)脈下1mm)置放支架，以16-20ATM釋放支架，支架型號(hào)均為3.0*12mm，之后再行IVUS檢查，留存影像，結(jié)扎右側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)段，縫合傷口。肌肉注射給予抗生素預(yù)防感染2天。肌肉注射肝素2500u/d一周。術(shù)后所有實(shí)驗(yàn)兔繼續(xù)給予高脂喂養(yǎng)4周。其

10、中RAPA組以及BMS+RAPA組家兔，給予雷帕霉素口服4周，劑量為0.5mg/kg/d。4周末，每只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物抽取4ml靜脈血測血脂指標(biāo)后，行IVUS檢測各指標(biāo)并計(jì)算支架組管腔丟失后，全部處死，留取支架部及之間近遠(yuǎn)端血管組織。每只兔的血管組織標(biāo)本取1mm段血管行電鏡檢查找巨噬細(xì)胞后分為兩半，一半甲醛浸泡行HE染色等病理學(xué)研究，一半凍于-80度冰箱行分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分

11、數(shù)表示，多組間比較采用ANOVA方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：①與對照組及裸支架組比較，口服雷帕霉素組、裸支架+口服雷帕霉素組以及雷帕霉素涂層支架組的血脂指標(biāo)未見明顯降低(P＞0.05)。②口服雷帕霉素組、裸支架+雷帕霉素組、雷帕霉素藥物支架組的PA、PB均明顯小于對照組和裸支架組（P＜0.01）。③裸支架+雷帕霉素組、雷帕霉素藥物支架組的MLD明顯高于裸支架組（P＜0.05）。④裸支架+雷帕霉素組、雷

12、帕霉素藥物支架組的管腔丟失明顯小于裸支架組（P＜0.05）。⑤而裸支架+雷帕霉素組、雷帕霉素藥物支架組間各IVUS指標(biāo)未見明顯差異(P＞0.05)。⑥口服雷帕霉素組兔的血管外彈力膜面積(EEMA)、管腔面積(LA)丟失都少于對照組。⑦電鏡檢測:對照組斑塊其間可見巨噬細(xì)胞聚集,口雷帕霉素的各組及雷帕霉素支架組斑塊巨噬細(xì)胞明顯減少。
　　 結(jié)論：在本研究中，我們成功得到了支架置入術(shù)后的動(dòng)物模型。利用IVUS對此模型進(jìn)行動(dòng)態(tài)研究血管斑