嶺南傳統(tǒng)天灸3號方治療膝骨關節(jié)炎的臨床研究.pdf

1、目的:
　　基于嶺南傳統(tǒng)療法治療膝骨關節(jié)炎的臨床調研及預試驗，通過對比嶺南傳統(tǒng)天灸3號方與1號方（原天灸散）、安慰劑的療效差異，評價嶺南傳統(tǒng)天灸療法3號方治療本病的有效性與安全性，拓展嶺南傳統(tǒng)天灸療法的疾病譜。
　　方法:
　　1.天灸臨床調研
　　采用問卷調查的方法，以西安大略和麥克馬斯特骨關節(jié)炎調查量表(WOMAC)為模版，設計調查問卷，對2013-2014年來廣東省中醫(yī)院參加三伏天天灸或三九天天灸的人群發(fā)放

2、天灸問卷，運用Epidata3.2軟件包對返回的問卷進行數(shù)據錄入，應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，通過描述性分析的方法對調查結果進行數(shù)據統(tǒng)計分析。
　　2.臨床預試驗
　　通過與嶺南傳統(tǒng)天灸1號方的對照，開展預試驗，共招募24例患者，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組，其中治療組使用嶺南傳統(tǒng)天灸3號方（黃芥子、熟附子、威靈仙等）治療，對照組用嶺南傳統(tǒng)天灸1號方（黃芥子、細辛、甘遂、延胡索等）治療。兩組均選擇①厥陰俞、脾俞、膀

3、胱俞、足三里、膝眼;②心俞、膽俞、腎俞、膝陽關、陰陵泉、鶴頂作為治療穴位，兩組穴位每次治療交替使用，治療療程為每5天治療1次，共治療10次。分別在在治療前、第6次治療前、治療結束時及治療結束后1個月共4個時點進行評測，應用西安大略和麥克馬斯特骨關節(jié)炎調查量表(WOMAC)和視覺模擬評定計分(VAS)評價嶺南傳統(tǒng)天灸3號方的臨床療效。
　　3.臨床研究
　　基于臨床調研及預試驗結果，設立一項隨機對照臨床試驗，共招募143例膝骨

4、關節(jié)炎的患者，采用簡單隨機化方法，按1∶1∶1的比例隨機分為3組，其中治療組47例，對照1組50例，對照2組46例。治療組應用嶺南傳統(tǒng)天灸3號方進行治療，其主要成分為黃芥子、熟附子、威靈仙等，對照1組采用嶺南傳統(tǒng)天灸1號方進行治療，即是天灸散方，主要有黃芥子、細辛、甘遂、延胡索等，對照2組應用安慰劑進行干預，安慰劑是由蕎麥粉加色素等調制而成。
　　3組均選擇①厥陰俞、脾俞、膀胱俞、足三里、膝眼;②心俞、膽俞、腎俞、膝陽關、陰陵泉、

5、鶴頂作為治療穴位，兩組穴位每次治療交替使用，治療時取藥末約15g，以姜汁（生姜去皮絞汁過濾）20ml調和成約1cm×1cm×1cm大小的藥餅，其中安慰劑以1/10-1/20比例的姜汁加水作調和劑，以天灸專用膠布（約5cm直徑圓形膠布）貼于穴位上，每次貼藥時間為1小時，到達帖藥時間后去除膠布、洗凈藥膏即可。如帖藥局部有不良反應，按不良反應步驟處理。
　　治療療程為每5天治療1次，共治療10次，并隨訪3個月。運用患者報告結局的評價模式

6、進行療效評價，采用國際通用的WOMAC量表、軟組織張力測試儀為主要結局指標，膝關節(jié)功能主觀評價表(IKDC)、VAS量表、SF-36生活質量量表作為次要結局指標，副反應量表(TESS)等作為安全性指標，在治療前、治療結束時、療程結束后1個月、療程結束后3個月分別對三組治療膝骨關節(jié)炎進行評價。
　　運用SPSS20.0對測量結果進行統(tǒng)計分析，采用意向處理法分析結果，通過描述性分析、配對t檢驗、配對符號秩和檢驗、方差分析、秩和檢驗（K

7、ruskal-Wallis）、卡方檢驗等檢驗方法對三組內差異及三組間差異進行比較。采用雙側檢驗，基線比較檢驗水平α=0.10，療效組間比較檢驗水平α=0.05，兩兩組間比較α=0.0167。
　　結果:
　　1.調查研究結果
　　本次調查共返回有效問卷5282份，其中膝骨關節(jié)炎患者298位，占總人數(shù)的5.6％。平均年齡為54.67±12.59歲;人群的平均病程達38.77±59.82個月，其中病程最大者為360個月（3

8、0年）;對于嚴重程度方面，21.1％輕度不適，32.2％可影響日常的工作和生活，36.9％會明顯影響日常工作與生活，9.7％嚴重影響甚至無法進行日常工作和生活;嶺南傳統(tǒng)天灸對肺系疾病如鼻炎、哮喘、咽炎等的平均有效率為72.5％，對膝痛的平均有效率約為61.9％，可知嶺南傳統(tǒng)天灸可以一定程度上緩解膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀。
　　2.預試驗結果
　　預試驗共納入有效病例患者20例，其中治療組10例，對照組10例。經卡方檢驗，兩組患者

9、在性別、職業(yè)構成方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.606);兩組患者的受教育程度分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.912），兩組患者的年齡、病程比較，治療組平均年齡為55.30±6.13歲，平均病程為84.70±114.78月，對照組平均年齡為55.70±11.25歲，平均病程為88.80±115.63月，且兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　(1) WOMAC量表
　　經卡方檢驗，兩組患者的WOMAC

10、量表得分減分基線相等(P=0.181)，兩組具有可比性。治療6次前和治療結束后時點WOMAC評分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.267、P=0.180)，而隨訪1個月進行的評分差異兩組間比較均有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。組內比較顯示，兩組在干預后各時點進行評分，WOMAC得分均較前下降，總體為下降趨勢，各時點比較結果提示差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。干預后，治療組的減分高于對照組，經秩和檢驗，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.0

11、5)。
　　(2) VAS量表
　　組內比較顯示，兩組在干預后各時點進行評分，VAS得分均較前下降，總體呈下降趨勢，組內不同時點的比較顯示，治療組和對照組治療前后各時點的VAS得分比較差異有統(tǒng)計學意義，且各時點組間進行比較，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　3.臨床研究結果
　　(1)一般資料
　　本研究共納入患者143例，其中治療組（嶺南傳統(tǒng)天灸3號方組）47例，對照組（天灸散組）50例，安

12、慰組46例，脫失率為6.54％。在所納入的受試者中，患者的平均年齡為58.42±11.13歲，其中年齡最大者69歲，最小者41歲;平均病程為77.45±53.16個月。在中醫(yī)證型方面，肝腎不足，筋脈瘀滯證為主要證型，占76.9％。三組患者在治療前性別、年齡、文化程度、病程、既往治療情況、中醫(yī)辨證分型及既往治療療程等一般資料方面進行卡方檢驗、方差分析或K-W檢驗等比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），說明三組的組間均衡性可，資料具有可

13、比性。
　　(2)西安大略和麥克馬斯特骨關節(jié)炎調查量表(WOMAC)分析
　　三組在治療前的基線值比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.769），說明三組間基線平衡，具有可比性。經治療后，三組患者的WOMAC評分均較治療前下降，且治療組下降幅度最大，對照組下降次之，安慰組稍有下降，經方差分析及兩兩比較結果顯示，治療后各評價時點三組的組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002，P=0.000，P=0.000），對治療前后各時點WOMA

14、C評分進行重復測量分析，主體間效應檢驗顯示，不同分組的檢驗P=0.000，說明不同組別的治療效應差異有統(tǒng)計學意義;同時，分別對三組治療后WOMAC的減分率進行分析，結果顯示在治療結束后、隨訪1個月和隨訪3個月時點，治療組減分率分別為52.89％、73.85％、73.87％，對照組減分率分別為34.51％、56.35％、51.49％，安慰組的減分率分別為15.04％、9.68％、6.97％，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036，P=0.

15、004，P=0.015）。綜上結果，說明在以WOMAC量表為療效評定的結果中，治療組優(yōu)于對照組和安慰組，對照組優(yōu)于安慰組。
　　(3)軟組織張力分析結果
　　三組在治療前的D0.5kg測量值及S測量值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.696，P=0.910），說明組間具有可比性。其中，D0.5kg測量值的比較中，三組治療后各時點測量值均較前上升，而隨訪期間的測量則較治療結束時下降，且安慰組的下降幅度最大，組間比較顯示，在

16、治療結束及隨訪1個月評價時點，三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.583，P=0.105），在隨訪3個月時點，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）;S測量值的比較中，三組在干預后各時點的評價中，治療組和對照組在干預后各時點S測量值變化呈上升趨勢，而安慰組則呈下降趨勢，各組間比較顯示，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。上述結果說明，對于軟組織張力而言，三種治療方案對膝骨關節(jié)炎局部疼痛情況改善中，近、中期療效無明顯差異，而長

17、期療效則組間具有差異性，且治療組優(yōu)于對照組和安慰組，對照組優(yōu)于安慰組;對軟組織彈性功能方面的測量，治療組和對照組的治療方案均能有效的改善局部軟組織的彈性，且治療組優(yōu)于對照組，而安慰組則不能改善軟組織彈性。
　　(4)視覺模擬評分量表(VAS)結果
　　三組患者治療前VAS評分組間無差異性（P=0.716），基線平衡。經治療后，三組患者的VAS評分均較前下降，且治療組下降幅度大于對照組，安慰組下降幅度最小，組間差異比較經方差分

18、析顯示，治療后各時點三組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003，P=0.020，P=0.016);對治療前后各時點VAS評分進行重復測量分析，說明各時間因素對VAS測量值的影響有統(tǒng)計學意義，不同時間點測量的VAS評分至少在兩個時點上是不同的（P=0.000），主體間效應檢驗顯示，不同分組的檢驗P=0.000，說明不同組別的治療效應差異有統(tǒng)計學意義;分別對三組治療后VAS的減分率進行分析，結果顯示，在治療結束后、隨訪1個月和隨訪3個月時點，治

19、療組減分率分別為35.40％，62.03％，66.32，對照組減分率分別為26.62％，52.36％，52.36％，安慰組的減分率分別為18.01％，18.35％，18.01％，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。綜上結果，說明在以VAS量表為療效評定的結果中，三種方案均對膝骨關節(jié)炎的疼痛有一定的改善作用，且治療組和對照組最優(yōu)，安慰組稍有緩解疼痛的作用，其中治療組優(yōu)于對照組和安慰組，對照組優(yōu)于安慰組。
　　(5)膝關節(jié)功能主

20、觀評價表(IKDC)結果
　　三組患者治療前IKDC評分組間無差異性（P=0.716），基線平衡。經治療后，三組患者的IKDC評分均較前下降，且治療組下降幅度大于對照組，安慰組下降幅度最小，組間差異比較經方差分析顯示，治療后各時點三組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003，P=0.020，P=0.016）;主體間效應檢驗顯示，不同分組的檢驗P=0.000，說明不同組別的治療效應差異有統(tǒng)計學意義。綜上結果，說明在以IKDC量表為療效評定

21、的結果中，三種方案均對膝骨關節(jié)炎的功能有一定的改善作用，其中治療組和對照組最優(yōu)，安慰組稍有改善，且治療組優(yōu)于對照組和安慰組，對照組優(yōu)于安慰組。
　　(6) SF-36生活質量量表得分結果
　　三組在治療前SF-36量表評分在生理健康(PCS)總評分及心理健康(MCS)總評分兩個維度均無統(tǒng)計學意義（P=0.843，P=0.077），表明治療前三組基線平衡。
　　三組患者經治療后SF-36量表PCS總評分均有所上升，其中治

22、療組和對照組上升幅度最大，安慰劑組上升幅度較小;在隨訪1個月時點及隨訪3個月時點，三組PCS維度評分均較治療結束時有不同程度的下降，且安慰組下降幅度大于治療組和對照組;對治療前后各時點PCS維度評分進行重復測量分析，結果顯示，時間因子的P=0.000，說明各時間因素對PCS維度的影響有統(tǒng)計學意義，證明不同時間點測量的PCS維度評分至少在兩個時點上是不同的，主體間效應檢驗顯示，不同分組的檢驗P=0.197，說明不同組別的治療效應差異無統(tǒng)計

23、學意義，結果無法證明三組干預措施的優(yōu)劣;兩兩比較提示，三組的組間差異中治療組與對照組的比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療組與安慰組、對照組與安慰組比較組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述結果說明，三組的干預方案均可在一定程度上改善膝骨關節(jié)炎患者的局部癥狀，治療組和對照組的效應相當，且二組均優(yōu)于安慰組。
　　在MCS總評分方面，結果顯示經干預后，三組的MCS評分均有一定幅度的上升，其中治療組和對照組上升幅度最大，安慰組

24、上升幅度最小，在隨訪1個月時點，治療組與安慰組評分均呈上升趨勢，對照組評分則稍有下降，隨訪3個月時點，三組評分均下降，且安慰組下降最為明顯;對治療前后各時點MCS維度評分進行重復測量分析，結果顯示，時間因子的P=0.000，證明不同時間點測量的MCS維度評分在不同時點上是不同的，主體間效應檢驗顯示，不同分組的檢驗P=0.309，說明不同組別的治療效應差異無統(tǒng)計學意義，無法證明三組干預措施的優(yōu)劣;兩兩比較提示，三組的組間差異中治療組與對照

25、組的比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療組與安慰組、對照組與安慰組比較組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05);方差分析顯示，作為個體內因素的評價時點組內差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014)，而作為個體間差異的不同干預方案組間差異則有統(tǒng)計學意義(P=0.082)。上述結果表明，在SF-36量表的MCS總評分維度，三組的干預方案均可在一定程度上改善膝骨關節(jié)炎患者的心理癥狀，且以治療組和對照組效應最為明顯，均優(yōu)于安慰組，而治療組和對照組則療

26、效相當。
　　(7)療效評價結果
　　治療結束后，三組有效率分別為63.8％，66.0％，39.1％，顯效率為31.9％，28.0％，0.0％，組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=66.047，P=0.000），隨訪1個月時，三組有效率分別為70.2％、64.0％、37.0％，顯效率為27.7％、30.0％、0.0％，組間差異有統(tǒng)計學意義(x2=72.678，P=0.000)，隨訪3個月時評價，三組有效率分別為72.3％、72.0％

27、、21.7％，顯效率為21.3％、18.0％、0.0％，組間差異有統(tǒng)計學意義(x2=78.159，P=0.000)。由上結果可知，三組在治療結束后觀察時點，治療組稍優(yōu)于對照組，二者均優(yōu)于安慰組;在隨訪1個月及隨訪3個月觀測時點，治療組亦優(yōu)于對照組，且二者均優(yōu)于安慰組。
　　(8)安全性評價
　　本研究共有6例不良事件與本次研究直接相關，2例屬于輕度不良反應，4例屬于中度不良反應事件，均是因患者自行增加貼藥時間所致;研究過程中

28、TESS量表中的各系統(tǒng)未出現(xiàn)副反應，可知，嶺南傳統(tǒng)天灸是屬于安全的治療措施，不良反應較少。
　　結論:
　　1.嶺南傳統(tǒng)天灸3號方、嶺南傳統(tǒng)天灸1號方和安慰劑均可一定程度上改善膝骨關節(jié)炎癥狀，且以嶺南傳統(tǒng)天灸3號方的療效最佳。
　　2.嶺南傳統(tǒng)天灸3號方可有效降低膝骨關節(jié)炎患者的WOMAC量表評分、VAS量表評分，改善軟組織張力，提高患者的生活質量，在治療膝骨關節(jié)炎方面療效優(yōu)于嶺南傳統(tǒng)天灸1號方組和安慰組;且膝骨關節(jié)炎