小兒術前經(jīng)鼻滴注右美托咪定的系統(tǒng)評價和薈萃分析.pdf

1、研究背景和目的：
　　術前大多數(shù)患者，尤其是小兒，會存在不同程度的緊張和焦慮。數(shù)據(jù)顯示，小兒術前表現(xiàn)明顯焦慮和緊張情緒的比例可達70％。這些焦慮和緊張的情緒不僅直接影響著麻醉誘導插管的順利進行，還可能導致小兒術后行為的改變和心理的創(chuàng)傷。一系列的措施已經(jīng)被嘗試應用于麻醉誘導期小兒心理健康的維護，如父母陪伴、分散注意力、合理的麻醉前鎮(zhèn)靜藥等。事實證明，父母陪護并沒有良好地消除小兒術前焦慮的情緒或者使其更好地配合麻醉誘導。非藥物措施有一

2、定的優(yōu)勢，然而患兒更傾向于接受術前鎮(zhèn)靜藥的使用。
　　咪達唑侖可能是使用最廣泛的麻醉前用藥。它具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，且起效迅速，不延長術后蘇醒時間。已有研究證明咪達唑侖在術前緊張與麻醉誘導期配合兩方面優(yōu)于術前行為制備方案和父母的陪護。但是小兒對口服咪達唑侖的接受度僅70%，口服生物利用度僅40%-50%。經(jīng)鼻滴注效果明顯，但會引起明顯的鼻刺激，小兒的接受程度低。除此以外，咪達唑侖可引起明顯的不良反應，如躁動、術后行為改變、

3、認知功能障礙、呼吸抑制等。對于小兒術前鎮(zhèn)靜藥，α2腎上腺素能受體激動劑可能是咪達唑侖最合適的替代。
　　右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,可通過激動腦干內(nèi)藍斑的α2受體產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用。并通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定對呼吸中樞無抑制作用，對呼吸頻率與潮氣量幾乎無影響，且血流動力學穩(wěn)定，安全范圍廣。除此以外，右美托咪定具有無色、無味的特點，沒有粘膜刺激性和氣味，容易被小兒接受。其可能

4、是小兒術前藥的一種良好的選擇。
　　目前有國內(nèi)外學者指出右美托咪定作為小兒術前用藥有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。也有研究指出大劑量右美托咪定可引起明顯的心血管抑制，如竇性心動過緩、低血壓等。但這些研究都屬于小樣本量試驗，沒有進行綜合的量化分析。并且，目前尚沒有單獨報道經(jīng)鼻滴注右美托咪定對小兒手術影響的薈萃分析。本研究的目的是系統(tǒng)評價麻醉前經(jīng)鼻滴注右美托咪定對小兒手術的影響，使用循證醫(yī)學的方式，系統(tǒng)回顧分析歷史相關研究，得出量化分析結果，

5、為小兒麻醉術前鎮(zhèn)靜藥的使用提供參考。
　　方法：
　　計算機檢索Pubmed、 Cochrane圖書館和Embase數(shù)據(jù)庫，同時檢索所納入文獻中不重復的參考文獻，納入探討術前經(jīng)鼻滴注右美托咪定對小兒手術影響的隨機對照實驗（RCTS）。兩位研究者獨立進行資料提取和納入研究的方法學質(zhì)量評價后，采用RevMan5.2軟件進行 Meta分析。如果納入研究提供的有效數(shù)據(jù)形式為中位數(shù)和四分位數(shù)或者中位數(shù)和范圍，我們將其通過特定的方法換算

6、為平均數(shù)和標準差。對度量衡單位相同的連續(xù)變量采用加權均數(shù)差值（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示統(tǒng)計，對度量衡單位不同的連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差值（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示統(tǒng)計。對于計數(shù)資料則采用相對危險度（RR）或者危險度差值（RD）及其95%置信區(qū)間表示。采用χ2檢驗分析各研究間的統(tǒng)計學異質(zhì)性，以a=0.05為檢驗水平，即P<0.05時研究結果間存在異質(zhì)性；同時采用I2對異質(zhì)性進行定量分析其檢驗水平設定為50%，即

7、I2>50%時，研究結果間的統(tǒng)計異質(zhì)性較大。無統(tǒng)計學異質(zhì)性研究，結果的合并分析選擇固定效應模型。反之，可認為多個研究有異質(zhì)性，使用隨機效應模型計算其合并效應量。若各實驗間的異質(zhì)性明顯，采用如下措施：（1）若能得到每項研究的個體資料（IPD），可以探討異質(zhì)性來源，并對每項研究采用統(tǒng)一的多元回歸模型進行分析；（2）亞組分析，按不同給藥時間、用藥途徑、用藥劑量、小兒年齡、手術類型、手術時間等進行分組分析；（3）敏感性分析：改變納入標準（如給藥

8、時間、結果測量類型等）、納入或排除納入標準尚有爭議的研究、排除研究質(zhì)量低的研究、采用不同的統(tǒng)計方法重新分析資料等；（4）選用隨機效應模型的統(tǒng)計方法
　?。―erSimonian-Laird法）。繪制漏斗圖來檢測潛在的發(fā)表偏倚。采用Cochrane Reviewer Handbook5.1.2 RCT質(zhì)量評價標準以及Cochrane推薦的GRADE對證據(jù)質(zhì)量進行評級。
　　研究的主要結果包括親子分離時的鎮(zhèn)靜效果、面罩接受度、術

9、后在恢復室的時間、術后躁動/譫妄的發(fā)生率，次要結果包括術后鎮(zhèn)痛藥的補救、術后不良反應（惡心、嘔吐、瘙癢、喉痙攣等）的發(fā)生率、血流動力學的改變、麻醉誘導的時間以及住院時間等。
　　結果：
　　納入12篇隨機對照試驗，共1042例患兒。年齡范圍1-18歲，分別參與不同的手術，如：腺體剝脫術、包皮環(huán)切術、囊腫切除、腹股溝疝氣修補術、腹腔鏡手術、骨髓活檢、眼睛糾正手術等。手術以短小類型為主，時間多介于30-60分鐘。研究對象來自8個

10、不同國家地區(qū)，分別是中國、中國香港、美國、墨西哥、印度、埃及、土耳其和阿曼蘇丹。
　　采用Cochrane Reviewer Handbook5.1.0 RCT質(zhì)量評價標準以及 Cochrane推薦的 GRADE對證據(jù)質(zhì)量進行評級，其中有3篇文獻屬于高質(zhì)量研究，有7篇文獻屬于中質(zhì)量文獻，有2篇文獻屬于低質(zhì)量文獻。
　　Meta分析結果顯示：與咪達唑侖相比，右旋美托咪定能提高患兒在親子分離時的鎮(zhèn)靜程度［RR=1.28,95%C

11、I（1.06,1.54）］，并且能減少術后鎮(zhèn)痛藥的需求［RR=0.53,95%CI（0.37,0.77）］，但對面罩的接受程度[RR=1.13,95%CI(0.87,1.45)]、術后在恢復室的時間[MD=0.96,95%CI(-0.44,2.37)]、術后譫妄躁動的發(fā)生率[RR=0.82,95%CI(0.33,2.05)]以及術后并發(fā)癥（惡心、嘔吐、瘙癢、喉痙攣等）的發(fā)生率無明顯的統(tǒng)計學差異。
　　與安慰劑組相比，右旋美托咪定滴

12、鼻組可以提高患兒對面罩的接受度以及降低術后躁動/譫妄的發(fā)生率。
　　右美托咪定滴鼻與口腔含化對比，右美托咪定滴鼻可以提高親子分離時的鎮(zhèn)靜度和患兒對面罩的接受度。不同劑量的右美托咪定滴鼻相比，0.5～2.0μg/kg劑量范圍均可使患兒達到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但0.5μg/kg組的患兒轉運入手術室后鎮(zhèn)靜效果欠佳，1.0～2.0μg/kg劑量范圍能使患兒達到滿意的術前鎮(zhèn)靜效果。
　　關于右美托咪定滴鼻的不良反應，結果顯示其可引起心率和

13、血壓的下降，但下降范圍仍在正常允許的20%以內(nèi)。
　　結論：
　　經(jīng)鼻滴注右美托咪定的術前鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果與咪達唑侖相當，并且避免了咪達唑侖接受度不高以及其引起的術后譫妄、行為改變、呼吸抑制等不良應多的缺點。但其自身亦存在缺陷，如對心血管的抑制作用而引起低血壓、竇性心動過緩等。本研究納入的隨機對照試驗中，右美托咪定滴鼻引起的血壓、心率下降均在允許下降的20%安全范圍以內(nèi)，這可能與給藥途徑與劑量范圍有關。因此，我們的回顧與分析