非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制研究.pdf

1、目的:
　　1.分析非ACTH依賴性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生(ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH)的臨床特點(diǎn);
　　2.探討AIMAH患者腎上腺異常激素受體表達(dá)情況;
　　3.鑒定AIMAH家系致病基因。
　　方法:
　　1.回顧性分析46例AIMAH及205例單側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致CS(unilateral adrenocortic

2、al adenoma caused CS,UAA)患者的臨床資料,包括就診年齡、病程、臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等。
　　2.對(duì)23例AIMAH患者和7例UAA患者進(jìn)行前瞻性臨床研究,行腎上腺異常受體表達(dá)的臨床激發(fā)試驗(yàn)(包括體位試驗(yàn)、混合餐試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胃復(fù)安試驗(yàn)、dDAVP試驗(yàn)、胰高糖素試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn))來(lái)篩查異常受體表達(dá)情況。以試驗(yàn)過(guò)程中皮質(zhì)醇升高達(dá)基礎(chǔ)值125％以上為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。
　　3.收集了兩個(gè)

3、罕見(jiàn)AIMAH遺傳家系,對(duì)這兩個(gè)家系成員的外周血及腎上腺組織DNA樣本進(jìn)行了測(cè)序分析。用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)家系1的3名患者外周血 DNA樣本進(jìn)行全基因組重測(cè)序,通過(guò)生物信息學(xué)分析尋找候選變異;用Sanger測(cè)序技術(shù)在家系1成員外周血DNA樣本中進(jìn)行驗(yàn)證,以鎖定致病基因;用Sanger測(cè)序技術(shù)對(duì)兩個(gè)研究家系成員的外周血DNA樣本進(jìn)行鎖定基因的外顯子測(cè)序驗(yàn)證,以確定致病基因。然后,對(duì)兩個(gè)家系中3名患者腎上腺組織 DNA樣本進(jìn)行致病基因外顯子測(cè)

4、序,以尋找體細(xì)胞突變;選擇1名患者的組織DNA樣本進(jìn)行了單倍體克隆。
　　結(jié)果:
　　1.本研究的46例AIMAH患者男女比例1.3:1,平均就診年齡(52.1±8.7)歲,平均病程6.5年;常因查體意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺占位就診,進(jìn)行相關(guān)檢查后得以確診;滿月臉、向心性肥胖的發(fā)生率低于UAA組;基礎(chǔ)皮質(zhì)醇、24hUFC均低于UAA組,LDDST和HDDST過(guò)程中皮質(zhì)醇及24hUFC的抑制程度高于UAA組;SCS的比例高于UAA組

5、;24小時(shí)動(dòng)態(tài)ACTH、皮質(zhì)醇水平節(jié)律監(jiān)測(cè)較其它常規(guī)檢查方法更能全面反映出AIMAH患者全天
　　ACTH、皮質(zhì)醇的變化情況,揭示了AIMAH激素水平的異質(zhì)性;CT檢查示雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生,結(jié)節(jié)直徑為0.5~3.5cm,平均(1.75±0.91)cm;病情較輕的患者采取藥物治療或擇期手術(shù),病情較重的患者選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)進(jìn)行單側(cè)腎上腺切除可獲得一定緩解,雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后需激素替代治療。
　　2. AIMAH組,體位試驗(yàn)陽(yáng)性率最高

6、(15/20,75.0%;137~421%);其次為胰高糖素試驗(yàn)(1/4,25.0%;187%)、混合餐試驗(yàn)(3/20,15.0%;137~163%)、GnRH試驗(yàn)(2/16,12.5%;125~140%)、dDAVP試驗(yàn)(1/13,7.7%;155%)、和胃復(fù)安試驗(yàn)(1/14,7.1%;166%)。UAA組,僅體位試驗(yàn)有陽(yáng)性反應(yīng)(1/7,14.3%;207%),而其它試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。兩組相比,AIMAH組體位試驗(yàn)的陽(yáng)性率明顯高于

7、 UAA組(P<0.05)。而在 AIMAH組中,CS和 SCS患者相比各試驗(yàn)的陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。23例 AIMAH患者中,17例(17/23,73.9%)對(duì)至少一項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng),其中有3例(3/23,13.0%)對(duì)2項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng),1例(1/23,4.3%)對(duì)4項(xiàng)激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。外源性ACTH興奮試驗(yàn)顯示,全部AIMAH患者(15/15,100%;343.87±95.91%)和UAA患者(4/4,100%;160.7

8、5±18.25%)都有反應(yīng),AIMAH組反應(yīng)程度顯著高于UAA組(P<0.05)。試驗(yàn)過(guò)程中所有患者自身ACTH均處于被抑制狀態(tài),排除了皮質(zhì)醇變化受自身ACTH調(diào)控的可能。
　　3.發(fā)現(xiàn)ARMC5基因?yàn)閮蓚€(gè)AIMAH家系的致病基因,兩個(gè)家系的致病突變位點(diǎn)不同,均為新發(fā)突變,分別為c.943C>T(p.R315W)和c.1960C>T(p.R654X),證實(shí)了AIMAH基因型上的常染色體顯性遺傳特征。在患者的組織樣本均發(fā)現(xiàn)了不同的體

9、細(xì)胞突變,單倍體克隆證實(shí)生殖系突變和體細(xì)胞突變發(fā)生在不同單倍體上,符合“two-hit-model”的發(fā)病模式。
　　結(jié)論:
　　1. AIMAH為庫(kù)欣綜合征的少見(jiàn)類型,多數(shù)患者CS的表現(xiàn)不典型,皮質(zhì)醇的自主分泌程度低,ACTH水平低、雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生為重要診斷線索,治療需遵循個(gè)體化原則使高皮質(zhì)醇狀態(tài)得到緩解。
　　2.多數(shù)AIMAH患者的皮質(zhì)醇異常分泌與腎上腺異常表達(dá)的激素受體調(diào)控有關(guān),部分患者可同時(shí)受多種異常表達(dá)