腰椎半堅(jiān)強(qiáng)與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的對(duì)比研究.pdf

1、研究背景：
　　 “腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”是治療腰椎退變性疾病的有效方法,被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著融合技術(shù)的發(fā)展,植骨融合率已達(dá)到95％左右,但此種手術(shù)并非盡善盡美,其中術(shù)后鄰近節(jié)段退行性變(Adiacent segment degeneration,ASD)問(wèn)題就是其弊端之一,因?yàn)锳SD有可能導(dǎo)致患者腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)甚至需要再次手術(shù)治療。目前,有大量的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床調(diào)查對(duì)ASD的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行了研究,其中腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后

2、,鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度及應(yīng)力的異常改變是導(dǎo)致ASD的主要機(jī)制這一結(jié)論已被大多數(shù)人接受。另有人認(rèn)為性別、年齡、融合節(jié)段數(shù)及融合位置等將會(huì)影響ASD的發(fā)生,但迄今仍未明確。為了避免腰椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后ASD的發(fā)生,近十多年來(lái)人們開(kāi)始致力于研究腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定裝置。腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定裝置被認(rèn)為能有效防止因使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定而導(dǎo)致的鄰近節(jié)段生物力學(xué)的改變,從而降低ASD的發(fā)生。然而,動(dòng)態(tài)內(nèi)固定是否真如人們想象的那樣能有效的預(yù)防ASD,目前尚存在很多爭(zhēng)議。本課題

3、通過(guò)收集IsobarTTL半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與腰椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定病例的臨床資料,比較分析兩種手術(shù)的臨床療效及ASD的發(fā)生率,同時(shí)探討影響ASD發(fā)生的相關(guān)因素。
　　 第一部分 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后臨床療效的對(duì)比研究
　　 目的：
　　 評(píng)價(jià)腰椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定兩種不同手術(shù)的臨床效果,并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩者之間是否存在差異。
　　 方法：
　　 1.資料收集:
　　 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)

4、腰腿痛經(jīng)半年以上嚴(yán)格的保守治療后不能緩解者；(2)明確診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤(pán)突出癥及腰椎滑脫癥的患者；(3)接受手術(shù)的時(shí)間為2002年1～2007年7月；(4)術(shù)前鄰近節(jié)段退變不超過(guò)UCLA(University of California at Los Angeles)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級(jí)者；(5)手術(shù)前、后鄰近節(jié)段未接受過(guò)手術(shù)者；(6)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成的手術(shù)；(7)手術(shù)方式為腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(posterior lumbar

5、 intervertebrat fusion,PLIF)和Isobar TTL半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組共納入215例患者,半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組共納入47例患者。根據(jù)患者的姓名或住院ID號(hào)收集患者的影像學(xué)資料及病例資料。
　　 2.兩組之間的病例匹配:選取堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組中融合的鄰近節(jié)段術(shù)前已存在退變者與半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組病例進(jìn)行匹配。
　　 3.臨床效果評(píng)價(jià)指標(biāo):
　　 采用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)

6、(Oswestry disability index,ODI),疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺(visual analogue scale,VAS)主觀評(píng)價(jià)表對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。將每例患者VAS及ODI恢復(fù)的最佳時(shí)期稱(chēng)為最佳恢復(fù)期。
　　 4.影像學(xué)資料:根據(jù)術(shù)前腰椎MRI及腰椎X線進(jìn)行腰椎退變情況的評(píng)價(jià)。
　　 5.隨訪方法:
　　 采取門(mén)診隨訪、電話隨訪和上門(mén)隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪,獲取術(shù)后資料。
　　 6.統(tǒng)計(jì)

7、學(xué)分析:
　　 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析,采用配對(duì)t檢驗(yàn)、協(xié)方差分析。設(shè)檢驗(yàn)水平為0.05,P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。
　　 結(jié)果
　　 1.1 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組共納入215例患者,半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組共納入47例患者。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組215例患者中實(shí)際收集到147例患者(隨訪率達(dá)68.37％),男63例,女84例,平均年齡49±9歲(18～72歲),隨訪時(shí)間30.3±10.5個(gè)月(18～

8、84個(gè)月)。其中腰椎間盤(pán)突出癥75例,腰椎滑脫癥33例,腰椎管狹窄癥39例。半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組47例患者中實(shí)際隨訪到29例患者(隨訪率達(dá)61.70％),男12例,女17例,平均年齡52±12歲(33～65歲),隨訪時(shí)間22.4±3.3個(gè)月(18～42個(gè)月)。其中腰椎間盤(pán)突出癥17例,腰椎滑脫癥8例,腰椎管狹窄癥4例。
　　 1.2 手術(shù)前、后ODI及VAS變化情況
　　 1.2.1 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組整體情況:術(shù)前ODI及VAS分

9、別為(49.43±16.65)％和5.02±2.16,術(shù)后最佳恢復(fù)期ODI及VAS為(5.31±3.90)％和0.20±0.45,終末隨訪時(shí)ODI及VAS為(10.53±8.00)％和0.84±1.04。由配對(duì)t檢驗(yàn)比較各自不同時(shí)期的ODI及VAS,結(jié)果均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。優(yōu):118例(80.27％):良:20例(13.60％)；可:8例(5.44％):差:1例(0.68％)。優(yōu)良率為93.88％.
　　 1.

10、2.2 半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組:術(shù)前ODI及VAS分別為(46.9±15.21)％和5.48±2.01,術(shù)后最佳恢復(fù)期ODI及VAS為(4.00±3.89)％和0.34±0.55,終末隨訪時(shí)ODI及VAS為(12.69±12.2)％和1.41±1.70。由配對(duì)t檢驗(yàn)比較各自不同時(shí)期的ODI及VAS,結(jié)果顯示均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。優(yōu):20例(68.96％)；良:5例(17.24％)可:3例(10.34％)；差:1例(3.45％),優(yōu)良

11、率為86.21％
　　 1.2.3與半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組相匹配的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組:共72例(男29例,女43例),平均年齡50±11歲(20～81歲),隨訪時(shí)間28.9±10.6個(gè)月(18～84個(gè)月)。術(shù)前ODI及VAS分別為(53.22±18.62)％和5.42±2.32,術(shù)后最佳恢復(fù)期ODI及VAS為(7.42±4.73)％和0.76±0.81,終末隨訪時(shí)ODI及VAS為(11.25±7.00)％和1.54±1.54。由配對(duì)t檢驗(yàn)比較

12、各自不同時(shí)期的ODI及VAS,結(jié)果均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。優(yōu):52例(72.22％):良:12例(16.67％)；可:7例(9.72％)；差:1例(1.39％),優(yōu)良率為88.89％
　　 1.2.4半堅(jiān)強(qiáng)及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)療效比較:兩組之間術(shù)ODI及VAS評(píng)分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(tODI=3.033,PODI=0.085；tVAS=-0.134,PVAS=0.894)。兩組之間最佳恢復(fù)期的ODI及VAS評(píng)分之間均有統(tǒng)

13、計(jì)學(xué)差異(FODI=6.846,PODI=0.002；FVAS=6.573,PVAS=0.012)。兩組之間終末隨訪期的ODI及VAS評(píng)分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(FODI=0.286,PODI=0.752:FVAS=0.165,PVAS=0.686)。兩組之間優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.739)
　　 結(jié)論:
　　 當(dāng)融合節(jié)段的鄰近節(jié)段椎間盤(pán)術(shù)前存在退變時(shí),半堅(jiān)強(qiáng)與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)的中期療效無(wú)明顯差別(P>0.05)。
　

14、　 第二部分 腰椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的影響因素研究
　　 目的：
　　 1.觀察腰椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的情況。
　　 2.探討融合范圍、融合位置、患者性別及術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)是否存在退變對(duì)ASD的發(fā)生有無(wú)影響。
　　 方法
　　 1.臨床資料收集同第一部分堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定總體部分。
　　 2.影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo):
　　 鄰近節(jié)段退變以UCLA(University of C

15、alifornia at Los Angeles(UCLA)Grading Scale)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。以腰椎MRI評(píng)價(jià)術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)是否存在退變(Pearcr法和胡有谷教授推薦法相結(jié)合)。
　　 3.影響ASD的假定因素(分組)
　　 性別(男,女)、融合位置(L4/5,L5/S1)、融合范圍(單節(jié)段,多節(jié)段)、術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)是否存在退變(是,否)。
　　 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS

16、13.0軟件進(jìn)行分析,采用x2檢驗(yàn)及Logistic回歸比較各因素對(duì)ASD的影響。
　　 結(jié)果
　　 在隨訪期間147例患者中有20例(13.6％)患者出現(xiàn)了鄰近節(jié)段退變,且都發(fā)生在頭側(cè)鄰近節(jié)段。術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)存在退變者有72例,其中15例發(fā)生了ASD(20.8％),術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)不存在退變者共75例,其中5例發(fā)生了ASD(6.7％),兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=6.272,P=0.012)。Logistic回

17、歸多因素分析表明術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(pán)存在退變是術(shù)后出現(xiàn)ASD的危險(xiǎn)因素(P=0.046),而患者性別、年齡、融合位置及融合范圍不是.ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素
　　 結(jié)論
　　 在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組的病例中,鄰近節(jié)段椎間盤(pán)術(shù)前存在退變是術(shù)后出現(xiàn)ASD的危險(xiǎn)因素(P<0.05),而患者性別、融合位置及融合范圍對(duì)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生無(wú)顯著影響(P>0.05)。
　　 第三部分 腰椎半堅(jiān)強(qiáng)與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的對(duì)比研究

18、　　 目的：
　　 1.比較兩種不同術(shù)式術(shù)后ASD的發(fā)生率有無(wú)差異。
　　 2.探討半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是否能保護(hù)融合節(jié)段的鄰近節(jié)段。
　　 方法
　　 1.臨床資料收集同第一部分(半堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組及與其匹配的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定組)
　　 2.影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)同第二部分
　　 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:
　　 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)比較兩種手術(shù)后ASD發(fā)生率是否