腰椎半堅強與堅強內固定術后鄰近節(jié)段退變的對比研究.pdf

1、研究背景：
　　 “腰椎管減壓植骨融合內固定術”是治療腰椎退變性疾病的有效方法,被視為“金標準”。隨著融合技術的發(fā)展,植骨融合率已達到95％左右,但此種手術并非盡善盡美,其中術后鄰近節(jié)段退行性變(Adiacent segment degeneration,ASD)問題就是其弊端之一,因為ASD有可能導致患者腰腿痛癥狀復發(fā)甚至需要再次手術治療。目前,有大量的生物力學實驗及臨床調查對ASD的發(fā)病機理進行了研究,其中腰椎融合內固定術后

2、,鄰近節(jié)段運動幅度及應力的異常改變是導致ASD的主要機制這一結論已被大多數(shù)人接受。另有人認為性別、年齡、融合節(jié)段數(shù)及融合位置等將會影響ASD的發(fā)生,但迄今仍未明確。為了避免腰椎堅強內固定術后ASD的發(fā)生,近十多年來人們開始致力于研究腰椎動態(tài)內固定裝置。腰椎動態(tài)內固定裝置被認為能有效防止因使用堅強內固定而導致的鄰近節(jié)段生物力學的改變,從而降低ASD的發(fā)生。然而,動態(tài)內固定是否真如人們想象的那樣能有效的預防ASD,目前尚存在很多爭議。本課題

3、通過收集IsobarTTL半堅強內固定與腰椎堅強內固定病例的臨床資料,比較分析兩種手術的臨床療效及ASD的發(fā)生率,同時探討影響ASD發(fā)生的相關因素。
　　 第一部分 堅強內固定與半堅強內固定術后臨床療效的對比研究
　　 目的：
　　 評價腰椎堅強內固定與半堅強內固定兩種不同手術的臨床效果,并通過統(tǒng)計學分析比較兩者之間是否存在差異。
　　 方法：
　　 1.資料收集:
　　 納入標準:(1)

4、腰腿痛經(jīng)半年以上嚴格的保守治療后不能緩解者；(2)明確診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥及腰椎滑脫癥的患者；(3)接受手術的時間為2002年1～2007年7月；(4)術前鄰近節(jié)段退變不超過UCLA(University of California at Los Angeles)標準Ⅱ級者；(5)手術前、后鄰近節(jié)段未接受過手術者；(6)由同一組手術醫(yī)師完成的手術；(7)手術方式為腰椎管減壓植骨融合內固定術(posterior lumbar

5、 intervertebrat fusion,PLIF)和Isobar TTL半堅強內固定手術。根據(jù)此標準,堅強內固定組共納入215例患者,半堅強內固定組共納入47例患者。根據(jù)患者的姓名或住院ID號收集患者的影像學資料及病例資料。
　　 2.兩組之間的病例匹配:選取堅強內固定組中融合的鄰近節(jié)段術前已存在退變者與半堅強內固定組病例進行匹配。
　　 3.臨床效果評價指標:
　　 采用漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)

6、(Oswestry disability index,ODI),疼痛視覺模擬標尺(visual analogue scale,VAS)主觀評價表對患者病情進行評估。將每例患者VAS及ODI恢復的最佳時期稱為最佳恢復期。
　　 4.影像學資料:根據(jù)術前腰椎MRI及腰椎X線進行腰椎退變情況的評價。
　　 5.隨訪方法:
　　 采取門診隨訪、電話隨訪和上門隨訪相結合的方式進行隨訪,獲取術后資料。
　　 6.統(tǒng)計

7、學分析:
　　 相關數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析,采用配對t檢驗、協(xié)方差分析。設檢驗水平為0.05,P<0.05認為差異有顯著性意義。
　　 結果
　　 1.1 根據(jù)納入標準,堅強內固定組共納入215例患者,半堅強內固定組共納入47例患者。堅強內固定組215例患者中實際收集到147例患者(隨訪率達68.37％),男63例,女84例,平均年齡49±9歲(18～72歲),隨訪時間30.3±10.5個月(18～

8、84個月)。其中腰椎間盤突出癥75例,腰椎滑脫癥33例,腰椎管狹窄癥39例。半堅強內固定組47例患者中實際隨訪到29例患者(隨訪率達61.70％),男12例,女17例,平均年齡52±12歲(33～65歲),隨訪時間22.4±3.3個月(18～42個月)。其中腰椎間盤突出癥17例,腰椎滑脫癥8例,腰椎管狹窄癥4例。
　　 1.2 手術前、后ODI及VAS變化情況
　　 1.2.1 堅強內固定組整體情況:術前ODI及VAS分

9、別為(49.43±16.65)％和5.02±2.16,術后最佳恢復期ODI及VAS為(5.31±3.90)％和0.20±0.45,終末隨訪時ODI及VAS為(10.53±8.00)％和0.84±1.04。由配對t檢驗比較各自不同時期的ODI及VAS,結果均顯示有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。優(yōu):118例(80.27％):良:20例(13.60％)；可:8例(5.44％):差:1例(0.68％)。優(yōu)良率為93.88％.
　　 1.

10、2.2 半堅強內固定組:術前ODI及VAS分別為(46.9±15.21)％和5.48±2.01,術后最佳恢復期ODI及VAS為(4.00±3.89)％和0.34±0.55,終末隨訪時ODI及VAS為(12.69±12.2)％和1.41±1.70。由配對t檢驗比較各自不同時期的ODI及VAS,結果顯示均有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。優(yōu):20例(68.96％)；良:5例(17.24％)可:3例(10.34％)；差:1例(3.45％),優(yōu)良

11、率為86.21％
　　 1.2.3與半堅強內固定組相匹配的堅強內固定組:共72例(男29例,女43例),平均年齡50±11歲(20～81歲),隨訪時間28.9±10.6個月(18～84個月)。術前ODI及VAS分別為(53.22±18.62)％和5.42±2.32,術后最佳恢復期ODI及VAS為(7.42±4.73)％和0.76±0.81,終末隨訪時ODI及VAS為(11.25±7.00)％和1.54±1.54。由配對t檢驗比較

12、各自不同時期的ODI及VAS,結果均顯示有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。優(yōu):52例(72.22％):良:12例(16.67％)；可:7例(9.72％)；差:1例(1.39％),優(yōu)良率為88.89％
　　 1.2.4半堅強及堅強內固定手術療效比較:兩組之間術ODI及VAS評分之間無統(tǒng)計學差異(tODI=3.033,PODI=0.085；tVAS=-0.134,PVAS=0.894)。兩組之間最佳恢復期的ODI及VAS評分之間均有統(tǒng)

13、計學差異(FODI=6.846,PODI=0.002；FVAS=6.573,PVAS=0.012)。兩組之間終末隨訪期的ODI及VAS評分之間無統(tǒng)計學差異(FODI=0.286,PODI=0.752:FVAS=0.165,PVAS=0.686)。兩組之間優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異(P=0.739)
　　 結論:
　　 當融合節(jié)段的鄰近節(jié)段椎間盤術前存在退變時,半堅強與堅強內固定手術的中期療效無明顯差別(P>0.05)。
　

14、　 第二部分 腰椎堅強內固定術后鄰近節(jié)段退變的影響因素研究
　　 目的：
　　 1.觀察腰椎堅強內固定術后鄰近節(jié)段退變的情況。
　　 2.探討融合范圍、融合位置、患者性別及術前鄰近節(jié)段椎間盤是否存在退變對ASD的發(fā)生有無影響。
　　 方法
　　 1.臨床資料收集同第一部分堅強內固定總體部分。
　　 2.影像學評價指標:
　　 鄰近節(jié)段退變以UCLA(University of C

15、alifornia at Los Angeles(UCLA)Grading Scale)為評價標準。以腰椎MRI評價術前鄰近節(jié)段椎間盤是否存在退變(Pearcr法和胡有谷教授推薦法相結合)。
　　 3.影響ASD的假定因素(分組)
　　 性別(男,女)、融合位置(L4/5,L5/S1)、融合范圍(單節(jié)段,多節(jié)段)、術前鄰近節(jié)段椎間盤是否存在退變(是,否)。
　　 4.統(tǒng)計學分析
　　 相關數(shù)據(jù)采用SPSS

16、13.0軟件進行分析,采用x2檢驗及Logistic回歸比較各因素對ASD的影響。
　　 結果
　　 在隨訪期間147例患者中有20例(13.6％)患者出現(xiàn)了鄰近節(jié)段退變,且都發(fā)生在頭側鄰近節(jié)段。術前鄰近節(jié)段椎間盤存在退變者有72例,其中15例發(fā)生了ASD(20.8％),術前鄰近節(jié)段椎間盤不存在退變者共75例,其中5例發(fā)生了ASD(6.7％),兩者之間存在統(tǒng)計學差異(x2=6.272,P=0.012)。Logistic回

17、歸多因素分析表明術前鄰近節(jié)段椎間盤存在退變是術后出現(xiàn)ASD的危險因素(P=0.046),而患者性別、年齡、融合位置及融合范圍不是.ASD發(fā)生的危險因素
　　 結論
　　 在堅強內固定組的病例中,鄰近節(jié)段椎間盤術前存在退變是術后出現(xiàn)ASD的危險因素(P<0.05),而患者性別、融合位置及融合范圍對鄰近節(jié)段退變的發(fā)生無顯著影響(P>0.05)。
　　 第三部分 腰椎半堅強與堅強內固定術后鄰近節(jié)段退變的對比研究

18、　　 目的：
　　 1.比較兩種不同術式術后ASD的發(fā)生率有無差異。
　　 2.探討半堅強內固定是否能保護融合節(jié)段的鄰近節(jié)段。
　　 方法
　　 1.臨床資料收集同第一部分(半堅強內固定組及與其匹配的堅強內固定組)
　　 2.影像學評價指標同第二部分
　　 3.統(tǒng)計學分析:
　　 相關數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行分析,采用獨立樣本t檢驗及x2檢驗比較兩種手術后ASD發(fā)生率是否