探討早期側(cè)枝循環(huán)對(duì)于急性ST段抬高型前壁心肌梗死直接PCI治療的患者的影響.pdf

1、背景：對(duì)于急性心肌梗死患者而言，決定其左心室重構(gòu)及死亡率的最重要的因素是心肌梗死面積，梗死面積又與存在缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌面積直接相關(guān)，而梗死相關(guān)動(dòng)脈是否存在側(cè)枝循環(huán)供血可以直接影響到這部分心肌的面積大小。側(cè)枝循環(huán)供血可以延長(zhǎng)從梗死開始后到發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的透壁性心肌梗死的時(shí)間，從而為再灌注治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。相對(duì)而言，側(cè)枝循環(huán)在有梗死前心絞痛或非前壁心肌梗死的患者中發(fā)生率較高，可能在梗死發(fā)生前即存在，或在梗死發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)（比如數(shù)分鐘內(nèi)）即出

2、現(xiàn)。關(guān)于側(cè)枝循環(huán)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈閉塞預(yù)后的影響的研究已經(jīng)持續(xù)幾十年時(shí)間。冠脈側(cè)枝循環(huán)一直被認(rèn)為是心肌缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制的體現(xiàn)之一，與發(fā)育不良的側(cè)枝循環(huán)對(duì)比，充分的側(cè)枝循環(huán)意味著更小的梗死面積、更少的室壁瘤發(fā)生率以及更好的左心室功能。而大量的隨訪試驗(yàn)也證明了在慢性穩(wěn)定性冠心病的患者中，充分的側(cè)枝循環(huán)可以明顯的降低非致命性心血管事件的發(fā)生率。對(duì)于急性心肌梗死而言，相關(guān)的研究結(jié)果略有不同。很多相關(guān)的動(dòng)物研究已經(jīng)明確地指出了側(cè)枝循環(huán)對(duì)于減少心肌梗死后

3、梗塞面積有顯著的作用。而對(duì)溶栓治療后血運(yùn)重建失敗的患者進(jìn)行冠脈動(dòng)脈造影檢查也發(fā)現(xiàn)，存在側(cè)枝循環(huán)的患者其左心室功能顯著強(qiáng)于不存在側(cè)枝的患者。有研究證明，對(duì)于前壁心肌梗死的患者而言，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的側(cè)枝循環(huán)對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)、在院死亡率等有顯著的改善作用。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于急性心肌梗死直接PCI治療的患者而言，冠脈側(cè)枝循環(huán)無法顯著地改善這類患者的預(yù)后。冠脈側(cè)枝循環(huán)可以通過很多種方法來評(píng)估，本研究選擇通過冠脈造影檢查來評(píng)估冠脈側(cè)枝循環(huán)

4、，這是因?yàn)閷?duì)于所有的PCI治療的心肌梗死患者都需要通過冠脈造影來確定具體的病變范圍、程度等，容易進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本次的研究的目的是為了確定在發(fā)病12h內(nèi)接受直接PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死的患者中，經(jīng)冠脈造影證實(shí)的側(cè)枝循環(huán)是否與這類患者的梗塞面積、預(yù)后等相關(guān)。
　　 目的：探討冠脈側(cè)枝循環(huán)對(duì)于急性ST段抬高型前壁心肌梗死直接PCI患者預(yù)后的影響，為未來側(cè)枝循環(huán)在冠心病治療的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。
　　 方法：⑴將符合以

5、下標(biāo)準(zhǔn)的132例接受了PCI手術(shù)的急性ST段抬高型前壁心肌梗死的患者分為兩組，A組為91例Rentrop分級(jí)為0級(jí)的患者，B組為41例Rentrop分級(jí)為1～3級(jí)的患者。術(shù)者為南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科副高及以上職稱的專家教授，均具有豐富的PCI操作經(jīng)驗(yàn)，盡量減少因操作者因素所造成的差異。記錄兩組患者詳細(xì)的病歷資料、住院期間主要心血管不良事件和并發(fā)癥發(fā)生情況及其臨床轉(zhuǎn)歸情況。PCI成功的標(biāo)準(zhǔn):靶血管管腔殘余狹窄小于20％，術(shù)畢即

6、刻血流TIMI3級(jí)。⑵ 評(píng)估指標(biāo)為:Killip分級(jí)、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)、主要心血管不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間。其中主要心血管不良事件和并發(fā)癥包括:室壁瘤、心力衰竭、術(shù)后頑固性心絞痛、惡性心律失常、出血及院內(nèi)死亡?；颊叩慕陬A(yù)后在本文中主要通過總的主要心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)病率、術(shù)后住院時(shí)間、LVEF來體現(xiàn)。⑶用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，組間差異的比較采有非配

7、對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率來表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，如果P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：①年齡(62.13±14.39 VS64.76±13.68)歲、甘油三酯(1.54±0.85 VS1.26±0.72) mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(3.25±1.18 VS3.10±1.09) mmol/L、缺血時(shí)間(6.99±3.56 VS7.72±2.08)h、手術(shù)時(shí)間(69.10±20.90 VS66.34±

8、27.46) min、肌酐(64.87±15.85 VS67.93±14.58) umol/L、術(shù)前血糖(9.14±4.41 VS8.22±3.54) mmol/L，男性、糖尿病史、吸煙史、術(shù)中慢血流等所占的比例分別為(80.2％ VS85.4％，16.5％ VS12.2％，44.0％ VS43.9％，8.8％VS9.8％)，室壁瘤、心力衰竭、術(shù)后頑固性心絞痛、惡性心律失常、出血、院內(nèi)死亡等事件在兩組內(nèi)所占的比例分別為11.0％ VS4

9、.9％、20.9％ VS9.8％、27.5％VS14.6％、8.8％ VS4.9％、3.3％ VS2.4％、4.4％ VS2.4％，這些數(shù)據(jù)在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②兩組患者高血壓史比例為45.1％ VS26.8％(x2=3.933，P=0.047)，總膽固醇為(5.24±0.99 VS4.44±1.31) mmol/L(t=3.849，P=0.000)，梗死前心絞痛發(fā)生比例為41.8％ VS61.0％(x2=4.1

10、84，P=0.041)，多支血管病變（血管病變數(shù)≧2）比例為37.4％ VS56.1％(x2=4.044，P=0.044)，主要心血管不良事件和并發(fā)癥發(fā)生比例為44％ VS24.4％(x2=4.598，P=0.032)，Killip分級(jí)≧2級(jí)的比例為67.0％ VS48.8％(x2=3.972，P=0.046)，術(shù)后住院時(shí)間為(7.97±2.59VS6.59±1.87)d(t=3.080,P=0.003),LVEF為(40.34％±8.

11、54％ VS44.71％±8.12％)（t=-2.760，P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)論：⑴年齡、性別、糖尿病史、吸煙史等對(duì)于側(cè)枝循環(huán)的形成無顯著影響。⑵有高血壓病史的患者側(cè)枝循環(huán)發(fā)生率較低，存在梗死前心絞痛的患者其側(cè)枝循環(huán)發(fā)生率高。⑶高總膽固醇的患者其側(cè)枝循環(huán)發(fā)生率較低，低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯與側(cè)枝循環(huán)的形成無相關(guān)關(guān)系。⑷存在側(cè)枝循環(huán)的心肌梗死患者多支血管發(fā)病率高，冠脈病變復(fù)雜。⑸側(cè)枝循環(huán)的存在可改善室