Barrett食管的內(nèi)鏡與組織學(xué)診斷及APC治療的臨床研究.pdf

1、第一部分Barrett黏膜微細(xì)形態(tài)改變和CDX2蛋白及mRNA的表達(dá) 一、材料與方法 1.標(biāo)本來(lái)源 2004年2月至2005年9月在我院行胃鏡檢查時(shí)明確診斷Barrett食管患者152例，其中男105例，女47例，平均年齡(40±9)歲，再隨意選取60例有胃食管反流癥狀的非BE患者作為對(duì)照。所有患者均除外胃、十二指腸潰瘍、腫瘤等其他器質(zhì)性病變。在食管下段及胃竇部分別行內(nèi)鏡下粘膜活檢，并立即置于福爾馬林液中固定，另

2、留取標(biāo)本凍存于-800C冰箱備用。 2.實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及方法 2.1應(yīng)用放大內(nèi)鏡觀察Barrett黏膜微細(xì)形態(tài)，總結(jié)其特點(diǎn)并分型 2.2HE和黏液組化AB-PAS染色對(duì)Barrett黏膜進(jìn)行組織病理分型 2.3免疫組織化學(xué)法檢測(cè)各型Barrett黏膜中CDX2蛋白的表達(dá)情況 2.4逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)法檢測(cè)各型Barrett黏膜中CDX2的mRNA表達(dá)水平 2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用x2檢驗(yàn)

3、。 二、結(jié)果 1.內(nèi)鏡下黏膜微細(xì)改變及組織學(xué)檢查結(jié)果 152例BE中LSBE35例(其中13例合并滑動(dòng)性食管裂孔疝)，SSBE117例(其中19例合并滑動(dòng)性食管裂孔疝)；表現(xiàn)為全周型55例，舌型68例，島型29例。放大內(nèi)鏡下，除29例島型外，94例可觀察到食管下段的柵欄狀血管有不同程度的下移現(xiàn)象，還有29例因該食管下端黏膜有不同程度的充血糜爛，柵狀血管不清晰。對(duì)照的60例患者中，6例因食管下段黏膜的充血糜爛而無(wú)法

4、觀察，其余無(wú)一例有下移的表現(xiàn)。 152例BE中，41例黏膜小凹呈絨毛樣改變，其中37例伴有腸上皮化生(2例伴有輕度異型增生)；65例小凹呈現(xiàn)條紋樣改變，均伴有較重的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其中20例伴有腸上皮化生；其余46例黏膜小凹為點(diǎn)狀，未發(fā)現(xiàn)有腸上皮化生。絨毛型上皮中腸化的檢出率顯著高于其它二種類型(P＜0.01)。觀察60例對(duì)照患者齒狀線下方1cm范圍內(nèi)的黏膜，其中24例小凹呈條紋樣表現(xiàn)，其余36例小凹呈點(diǎn)狀，均未發(fā)現(xiàn)伴有腸上皮化生。

5、 2.AB/PAS染色和CDX2免疫組化染色結(jié)果 AB/PAS染色主要用于區(qū)分酸性和中性粘液，57例伴有腸上皮化生的BE黏膜中均可見(jiàn)杯狀細(xì)胞被染成藍(lán)色(AB著色陽(yáng)性)，周邊的柱狀細(xì)胞染成紅色(PAS著色)。隨意選取48例BE(腸化型22例)和60例對(duì)照進(jìn)行染色，腸化型BE黏膜中，杯狀細(xì)胞和周邊的柱狀細(xì)胞的胞核內(nèi)可檢測(cè)到CDX2呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，非腸化型BE的陽(yáng)性率為30.8％(8/26)；對(duì)照組的陽(yáng)性率為16.7％(10/6

6、0)，CDX2在BE黏膜中的表達(dá)陽(yáng)性率明顯高于非BE的對(duì)照組(P＜0.01)，但無(wú)腸化的BE黏膜與對(duì)照之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P＞0.05)。 根據(jù)小凹形態(tài)，19例絨毛型小凹黏膜全為CDX2陽(yáng)性；條紋樣黏膜的陽(yáng)性檢出率為38.9％(14/36)；點(diǎn)狀小凹對(duì)應(yīng)黏膜的陽(yáng)性檢出率為13.2％(7/53)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，絨毛型黏膜(全為腸化)中的CDX2陽(yáng)性率高于條紋狀黏膜(X2=20.48，P＜0.01)；而條紋狀黏膜中CDX2陽(yáng)性率高于點(diǎn)

7、狀黏膜(X2=6.45，P＜0.05)。 3.不同類型黏膜中CDX2基因的表達(dá) 36例條紋樣的黏膜中有10例CDX2mRNA表達(dá)陽(yáng)性率為27.8％；點(diǎn)狀小凹對(duì)應(yīng)黏膜為9.43％(5/53)；而絨毛型黏膜為57.9％(11/19)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，絨毛狀黏膜中CDX2基因表達(dá)的陽(yáng)性率高于條紋樣黏膜(X2=4.78，P＜0.05)；而條紋樣黏膜又高于點(diǎn)狀黏膜(X2=5.15，P＜0.05)。BE黏膜中CDX2基因表達(dá)的陽(yáng)性率為

8、42.7％(20/48)；對(duì)照組則為10％(6/60)，二者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=14.62，P＜0.01)。 三、討論 綜合文獻(xiàn)[1-3]可知，放大胃鏡和色素胃鏡檢查對(duì)BE的診斷比常規(guī)胃鏡檢查具有明顯的優(yōu)越性，根據(jù)放大內(nèi)鏡下黏膜的微細(xì)形態(tài)的差異來(lái)診斷以及判定Barrett黏膜的范圍被證明具有一定的可行性。內(nèi)鏡下BE主要表現(xiàn)為齒狀線上移，即胃食管結(jié)合部(EGJ)與鱗柱狀上皮交界處(通常所指的齒狀線)分離。但如何確定胃

9、食管結(jié)合部有時(shí)受很多因素的影響。柵狀血管是食管下端的縱行血管，在齒狀線處向黏膜下層移行而消失，在內(nèi)鏡下通過(guò)觀察柵狀血管末端的位置可以比較準(zhǔn)確的判定EGJ的位置。本研究也證實(shí)，在放大內(nèi)鏡下觀察并測(cè)量齒狀線下柵狀血管的長(zhǎng)度，對(duì)判斷有無(wú)BE存在及判斷BE為長(zhǎng)節(jié)段型(≥3cm)抑短節(jié)段型(＜3cm)有重要意義。Barrett黏膜小凹的放大內(nèi)鏡下分型根據(jù)內(nèi)鏡放大倍數(shù)的不同而有所差異，我們使用OlympusGIFQ-260型內(nèi)鏡將BE黏膜分為小點(diǎn)狀

10、型、條紋型和絨毛狀型3種，絨毛狀型中腸化的檢出率為90.2％，條紋狀中腸化的檢出率僅為30.8％，而點(diǎn)狀型未發(fā)現(xiàn)有腸型杯狀細(xì)胞，提示絨毛型改變是腸上皮化生的特異性的改變。 CDX2是一種腸型分化的標(biāo)志物，主要表達(dá)于腸上皮細(xì)胞、胰腺上皮細(xì)胞以及胃與食管中的腸上皮化生細(xì)胞，而正常食管、胃黏膜和其他正常上皮均無(wú)表達(dá)[4,5,6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，BE黏膜中CDX2蛋白表達(dá)的陽(yáng)性率要高于非BE的對(duì)照組。值得注意的是，在部分不存在杯狀細(xì)胞

11、的BE和有GERD癥狀的非BE患者的賁門(mén)部黏膜中，也可檢測(cè)到CDX2強(qiáng)弱不等的表達(dá)，這是否提示這些細(xì)胞具有轉(zhuǎn)化為杯狀細(xì)胞的潛能，還有待進(jìn)一步的隨訪來(lái)證實(shí)。 第二部分Barrett黏膜與賁門(mén)部腸化和食道高位胃黏膜異位的鑒別 一、材料與方法 1.標(biāo)本來(lái)源 2004年2月至2005年9月間我院明確診斷的BE152例(男105例，女47例)；食道高位胃黏膜異位52例(男33例，女19例)；賁門(mén)部腸化37例(男27

12、例，女10例)，對(duì)病灶部位及胃竇部分別行內(nèi)鏡下活檢；對(duì)照30例，內(nèi)鏡下食道和胃黏膜均無(wú)明顯異常改變。分別于Z線上下1cm處和胃竇部取材，活檢標(biāo)本均于10％福爾馬林液中保存。 2.實(shí)驗(yàn)指標(biāo)及方法： 2.1收集入選患者的臨床資料，總結(jié)各自特點(diǎn) 2.2總結(jié)各型黏膜的常規(guī)內(nèi)鏡下和放大內(nèi)鏡下特點(diǎn) 2.3比較各型黏膜的組織病理結(jié)果 2.4快速尿酶法(RUT)及Warthin-Starry銀染檢測(cè)病灶部位及胃竇

13、部Hp感染情況 2.5免疫組織化學(xué)法檢測(cè)細(xì)胞角蛋白CK7、CK13、CK19及CK20的表達(dá)。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用x2檢驗(yàn)。 第三部分內(nèi)鏡下APG聯(lián)合抑酸治療BE的臨床研究 材料與方法 1.研究對(duì)象 32例BE患者，病理證實(shí)都伴有不同程度的腸上皮化生。男20例，女12例，年齡23-61歲，平均49.4歲。全周型12例，舌型9例，島型11例，所有患者均知情同意，自愿接受內(nèi)鏡下APC

14、治療并配合隨訪研究。 2.方法 2.1治療：在內(nèi)鏡下以氬等離子凝固術(shù)破壞Barrett黏膜，對(duì)全周型BE，以2周的間隔分2-3次進(jìn)行治療，每次治療范圍不超過(guò)食管壁周長(zhǎng)的1/2，對(duì)舌型和島型BE則盡量一次達(dá)到化生黏膜的完全凝固。治療后予以?shī)W美拉唑片口服抑酸，20mg，2/日。 2.2隨訪：分別于末次治療1、3、6、12月后進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，仔細(xì)觀察原病灶處。治療前為全周型BE的患者從胃黏膜皺襞的口側(cè)端開(kāi)始向上間隔1cm

15、采取4象限取活檢法，為舌型和島型的則對(duì)照原來(lái)的內(nèi)鏡圖片在原病灶處取活檢，每處取1-2塊組織做組織學(xué)檢查。所有的內(nèi)鏡治療和隨訪均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)生執(zhí)行。 結(jié)論 1.觀察食管黏膜微細(xì)形態(tài)有助于對(duì)Barrett食管的診斷、分型及了解其相關(guān)病理背景。2.CDX2作為一種具有較高敏感性的腸上皮特異標(biāo)記物，可能有助于判斷早期腸化的發(fā)生，對(duì)BE的早期診斷可能有其一定的意義。 3.BE與HGM、CIM在癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及組