超聲評(píng)價(jià)正常中晚孕胎兒腔靜脈形態(tài)和血流變化及其與胎兒右心功能的相關(guān)性研究.pdf

1、目的和意義：
　　目前,我國(guó)每年約有100萬新生兒患有出生缺陷疾病,其中大約5‰~10‰的新生兒存在先天性心血管畸形,居各類先天性畸形發(fā)病率之首,且呈逐年上升趨勢(shì),也是導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡以及嬰兒死亡的主要原因。所以對(duì)于胎兒心臟的產(chǎn)前檢查具有十分重要的意義。
　　現(xiàn)階段,超聲診斷技術(shù)對(duì)胎兒心臟的檢查主要包括兩大部分:形態(tài)結(jié)構(gòu)檢查和功能評(píng)價(jià)。對(duì)于左心,傳統(tǒng)方法主要集中在二尖瓣和肺靜脈的研究;因?yàn)橛倚男螒B(tài)不規(guī)則,所以研究相對(duì)較

2、少。眾所周知,胎兒心臟發(fā)育以右心系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì),目前為止,胎兒右心功能評(píng)價(jià)仍是一個(gè)難題。若能開發(fā)新的、有效的右心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)將對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胎兒右心功能異常,及早臨床干預(yù)治療,維持胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育水平和保證出生后的生活質(zhì)量有重要臨床意義。
　　腔靜脈是連接右心的主要靜脈。已有研究表明,成人腔靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變與右心功能關(guān)系密切。在胎兒,以下腔靜脈研究較多,下腔靜脈S波、D波及A波在妊娠中早期流速較低,在28周之后流速明顯增高。但對(duì)于胎兒上

3、腔靜脈研究尚少,胎兒上腔靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨孕周的變化及其在胎兒右心功能評(píng)價(jià)中的價(jià)值并不十分清楚。
　　本研究旨在利用二維和多普勒超聲對(duì)正常中晚孕胎兒上腔靜脈(SVC)、下腔靜脈(IVC)形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行觀測(cè),觀察不同孕期其各個(gè)波形的變化規(guī)律,幫助我們更好的了解正常胎兒腔靜脈隨孕周的生理變化規(guī)律及其與傳統(tǒng)右心舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)系,為臨床評(píng)價(jià)胎兒右心功能提出新指標(biāo),并為右心功能異常時(shí)的超聲評(píng)價(jià)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。
　　資料與

4、方法：
　　1孕婦資料
　　選取2012年7月至2013年10月來我院常規(guī)產(chǎn)檢的200例單胎正常孕婦,身體健康,不嗜煙酒,既往無高血壓、糖尿病及心、肝、腎等疾病史,無藥物及放射線接觸史,無遺傳病史。年齡20~42歲(平均27.1歲),孕周20~40周(平均28.8周)。常規(guī)產(chǎn)科超聲顯示胎兒的顱腦、心臟、脊柱、內(nèi)臟、胎盤、羊水等發(fā)育良好。按末次月經(jīng)日期嚴(yán)格計(jì)算孕周,將胎兒按孕周等分為5組:20~24周,24+1～28周,28+

5、1～32周,32+1～36周,36+1～40周,各組40例。在孕婦知情同意后進(jìn)行超聲檢測(cè)。
　　2方法
　　2.1儀器及檢查前準(zhǔn)備
　　儀器采用德國(guó)西門子公司Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭型號(hào)6C2-S,產(chǎn)科條件,頻率4.0~6.0MHz,有諧波功能。受檢孕婦排空膀胱,選平臥位,平靜呼吸。常規(guī)超聲觀察胎位、內(nèi)臟位置、胎盤、羊水情況后,重點(diǎn)觀察胎兒心臟。應(yīng)移動(dòng)探頭盡可能使聲束避開胎兒脊柱而

6、從側(cè)腹進(jìn)入,以獲得清晰圖像。若圖像不佳,囑孕婦變換體位或活動(dòng)后再檢查,圖像顯示良好者納入。
　　2.2胎兒腔靜脈超聲檢測(cè)
　　檢查時(shí)探頭輕置在受檢者腹部。首先取胎兒腹部橫切面,觀察胎兒肝臟和胃泡、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的位置關(guān)系,排除內(nèi)臟反位、心房反位等。其次,在胎兒胸腔橫切面獲取胎兒四腔心切面,觀察心臟大小及位置、房室腔結(jié)構(gòu)、房室間隔、房室瓣及大血管的連接關(guān)系,從而對(duì)胎兒心臟的主要結(jié)構(gòu)及連接關(guān)系做出大體評(píng)價(jià)。調(diào)整探頭將聲束方向

7、與胎兒脊柱長(zhǎng)軸平行,先顯示主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面即矢狀切面,再將探頭略向右側(cè)傾斜顯示上、下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、右心房及其匯入處。分別將探頭略向上、下腔靜脈走行方向傾斜以便盡量完整顯示上、下腔靜脈,于心房收縮期在腔靜脈距右房入口0.5~1.0cm處分別測(cè)量上、下腔靜脈最大內(nèi)徑(d)及顯示長(zhǎng)度(l)。再將多普勒取樣容積置于測(cè)內(nèi)徑處管腔中央部,調(diào)整聲束與角度,取得連續(xù)穩(wěn)定頻譜后停幀測(cè)量心室收縮期(S波)、心室舒張期(D波)和心房收縮期(A波)的峰值血流

8、速度。取樣容積2～4mm,連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期測(cè)值后取平均值。檢查時(shí)間<20min。圖像記錄及測(cè)值均由同一熟練操作者完成。
　　2.3胎兒傳統(tǒng)右心功能指標(biāo)檢測(cè)
　　在胎兒心尖四腔心切面上啟用彩色及頻譜多普勒超聲,獲取三尖瓣口血流速度頻譜,測(cè)得E、A峰值,并計(jì)算E∕A比值。再切換至組織多普勒超聲檢查模式,將圖像放大,盡可能取垂直四腔心平面,將取樣容積放在三尖瓣瓣環(huán)處,獲得 DTI頻譜波形,測(cè)量三尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度Ea,Aa峰值,計(jì)算

9、Ea∕Aa比值。測(cè)量均需在胎兒相對(duì)靜止時(shí)進(jìn)行,超聲聲束與血流或組織運(yùn)動(dòng)方向夾角<20°。以上測(cè)量重點(diǎn)觀察各參數(shù)隨孕周增加而變化的規(guī)律,探討各指標(biāo)在不同孕周評(píng)價(jià)胎兒右心功能的應(yīng)用價(jià)值。
　　3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　所有研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析,檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s)表示,組間差異采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),各因素間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<

10、0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.正常胎兒上、下腔靜脈內(nèi)徑及顯示長(zhǎng)度隨孕周增加而增加,各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。胎兒上、下腔靜脈內(nèi)徑及顯示長(zhǎng)度與孕周呈正相關(guān)(P均<0.01)。
　　2.正常胎兒上腔靜脈頻譜呈連續(xù)三相波:心室收縮期波(S波),心室舒張期波(D波)及心房收縮期反向波(A波)。上腔靜脈S波、D波呈正向即向心方向,A波呈反向即離心方向。S波、D波及A波流速均隨孕周的增大而增加(P<0.

11、05)。在妊娠中早期(<28周)流速較低,在20~24周與24+1～28周組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在28周之后流速明顯增高(P<0.05),24+1～28周與28+1～32周及32+1～36周組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血流速度增加幅度大;32+1～36周與36+1～40周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.IVC與SVC血流頻譜形態(tài)相似,但方向相反,IVC的血流速度略高于SVC。
　　4.正常中晚孕胎兒三尖瓣瓣口血流速度E峰

12、流速度隨孕周增加而增大(r=0.514,P<0.01),而A峰值速度變化不明顯,使得E∕A比值隨孕周增加而增大,與孕周呈正相關(guān)(r=0.567,P<0.01),但始終小于1。
　　5.組織多普勒?qǐng)D像三尖瓣瓣環(huán)Ea測(cè)值隨孕周增加而增加,呈線性正相關(guān)(r=0.647,P<0.01)。但舒張晚期的最大運(yùn)動(dòng)速度Aa隨著孕周的增加沒有明顯的改變,使整個(gè)妊娠過程中Ea始終小于Aa(Ea∕Aa<1),其比值隨孕周的增加而增長(zhǎng)(r=0.560,P

13、<0.01),越至妊娠晚期,比值越趨近1。
　　6.上腔靜脈D波速度與三尖瓣E峰、Ea峰呈正相關(guān)(r=0.402,r=0.240,P<0.01),A波速度與三尖瓣A峰值呈正相關(guān)(r=0.315,P<0.01),上腔靜脈D∕A與三尖瓣E∕A比值呈正相關(guān)(r=0.228,P<0.01)。下腔靜脈D波速度與三尖瓣E峰、Ea峰呈正相關(guān)(r=0.333,r=0.233,P<0.01),A波速度與三尖瓣A峰值呈正相關(guān)(r=0.358,P<0.

14、01),下腔靜脈D∕A與三尖瓣E∕A比值呈正相關(guān)(r=0.398,P<0.01),下腔靜脈與右心功能參數(shù)的相關(guān)趨勢(shì)同上腔靜脈。
　　結(jié)論：
　　1.正常中晚孕胎兒上、下腔靜脈內(nèi)徑及顯示長(zhǎng)度隨孕周增加而增加,下腔靜脈內(nèi)徑及顯示長(zhǎng)度均略大于上腔靜脈;上腔靜脈血流速度隨孕周呈規(guī)律性變化,即<28W流速較低,28+1～36W流速增加幅度大,>36w流速增大幅度較之前孕周小。IVC與 SVC血流頻譜形態(tài)及變化規(guī)律相似,但方向相反,IV

15、C的血流速度高于SVC,說明胎兒肺循環(huán)阻力較大。
　　2.正常中晚孕胎兒三尖瓣瓣口血流速度E峰隨孕周增加而增加(r=0.514,P<0.01),而A峰值速度變化不大,E∕A比值與孕周呈正相關(guān)(r=0.567,P<0.01),但始終小于1,說明胎兒心室肌松弛功能較成人低。
　　3.胎兒三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度在整個(gè)妊娠過程中Ea始終小于Aa(Ea∕Aa<1),其比值隨孕周的增加而增長(zhǎng)(r=0.560,P<0.01),越至晚孕期越趨近1

16、,說明心室肌運(yùn)動(dòng)速度隨孕周增加而增大,心功能不斷完善。
　　4.三尖瓣E峰與三尖瓣瓣環(huán)Ea之間呈正相關(guān)(r=0.418,P<0.01);三尖瓣A峰與三尖瓣瓣環(huán)Aa之間呈正相關(guān)(r=0.339,P<0.01)。都是評(píng)價(jià)右心舒張功能的傳統(tǒng)指標(biāo)。
　　5.上腔靜脈D波分別與三尖瓣E峰、Ea峰呈正相關(guān)(r=0.402,r=0.240,P<0.01),下腔靜脈D波分別與三尖瓣E峰、Ea峰呈正相關(guān)(r=0.333,r=0.233,P<0