多中心肝硬化患者血漿輸注現(xiàn)狀調(diào)查及分析.pdf

1、背景和目的:
　　輸血是臨床疾病防治和重癥搶救中不可替代的重要手段。血源短缺和輸血風(fēng)險(xiǎn)使得輸血的安全性和合理性受到越來越多的關(guān)注。由于目前的臨床治療對(duì)輸血存在許多認(rèn)識(shí)上的盲點(diǎn)和誤區(qū),血液制品尤其是血漿輸注存在不合理現(xiàn)象。合理輸血是控制輸血風(fēng)險(xiǎn)和節(jié)約血液資源的關(guān)鍵,而建立循證輸血指南是合理輸血的基礎(chǔ)。肝硬化晚期臨床常表現(xiàn)為消化道大出血及止凝血功能障礙,其患者常因預(yù)防或者治療出血而輸注各種血液制品,血液制品的使用量占總用血量的比例很高

2、,其中肝硬化血漿用量尤其是高比率的預(yù)防性輸注的合理性存在爭(zhēng)議。與國(guó)外已在各種單病種精細(xì)的輸血指南及適時(shí)修訂的水平相比,國(guó)內(nèi)需要在學(xué)習(xí)借鑒國(guó)外循證輸血的操作流程和規(guī)范原則的基礎(chǔ)上,制定適合國(guó)情的肝硬化單病種輸血規(guī)范,縮小與國(guó)外的差距,減少輸血風(fēng)險(xiǎn)。因此,我們有必要根據(jù)我國(guó)肝硬化患者的病因?qū)W、臨床治療措施、血液制品種類、人種體型等多方面具體情況,調(diào)查國(guó)內(nèi)肝硬化血漿輸注現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)目前肝硬化患者血漿輸注存在的問題,為后續(xù)肝硬化輸血相關(guān)臨床研究提

3、供線索,最終為肝硬化單病種標(biāo)準(zhǔn)輸血方案的制定奠定基礎(chǔ)和依據(jù)。
　　資料來源與方法:
　　本課題在單中心近5年回顧性調(diào)查的基礎(chǔ)上,納入國(guó)內(nèi)有代表性的11家三甲醫(yī)院進(jìn)行多中心的肝硬化住院患者血漿輸注現(xiàn)況橫斷面調(diào)查,通過查閱病歷和輸血信息系統(tǒng)收集肝硬化患者流行病學(xué)基本信息、血漿輸注情況(主要包括血漿輸注的頻率、原因、劑量、療效、輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況等),并從血漿輸注后凝血指標(biāo)結(jié)果的改變以及比較血漿輸注與否患者28天院內(nèi)病死率和住院

4、時(shí)間,初步分析血漿輸注對(duì)肝硬化治療效果及其對(duì)患者結(jié)局的影響。
　　結(jié)果:
　　1)單中心回顧性調(diào)查共納入1511例肝硬化患者,血漿輸注比率為27.0％(408/1511)。2008-2013年血漿輸注比率呈逐年下降趨勢(shì)。
　　2)血漿輸注原因以改善凝血功能(51.7%)、支持治療(31.9%)為主;平均每例輸注量和輸注次數(shù)為1200ml和5次;Child-Pugh C級(jí)患者平均每例血漿輸注量和輸注次數(shù)均高于A級(jí)和B級(jí),

5、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3)輸注血漿前后均檢測(cè)凝血象者僅40%左右;血漿輸注前PT≤1.5倍正常參考范圍上限者占85.5%;輸注前后INR變化值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),當(dāng)INR≥1.5,輸注后INR值較輸注前縮短。
　　4)多中心現(xiàn)況調(diào)查共納入1595例肝硬化患者,以中年男性為主;病因以病毒性肝炎為主(70.7%);Child-Pugh分級(jí)以A、B級(jí)為主,其中A級(jí)551例(34.5%)、B級(jí)488例(3

6、0.6%)、C級(jí)146例(9.2%)。
　　5)血漿輸注比例為14.4%(229/1595);從輸注原因分析,預(yù)防性輸注高達(dá)61.1%,治療性輸注為38.9%;從血漿輸注劑量分析,94.2%的患者輸注劑量<10ml/kg,低于指南的推薦劑量(10~15ml/kg)。
　　6)Child-Pugh C級(jí)患者血漿輸注比例均顯著高于A級(jí)、B級(jí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(43.2%vs4.5%、14.5%,P<0.05)。
　　7)血

7、漿輸注前、后均檢測(cè)凝血象的僅50%左右,約30%的患者僅輸注前檢測(cè);輸注血漿前INR正?；蜉p度延長(zhǎng)者(即INR≤1.5)占36.2%,而INR中度延長(zhǎng)者(即1.52.0)占30.7%。
　　8)調(diào)查結(jié)果中僅記錄了1例非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(febrile non-haemolytic transfusion reaction, FNHTR),其余均未記錄不良事件。

8、　　9)以輸注血漿后INR變化初步探討血漿輸注療效。結(jié)果顯示輸注血漿后INR值變化很小,但趨勢(shì)線結(jié)果提示肝硬化患者輸漿前INR基線值越大,輸漿后INR降低越明顯;不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者輸注血漿前、后INR值改變很小,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同分級(jí)間INR變化比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　10)輸血漿組(n=111)與未輸血漿組(n=1266)28天院內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.8%vs

9、0.4%, P>0.05);輸血漿組住院天數(shù)明顯高于未輸血漿組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14天,IQR,10-23.75天 vs9天, IQR,6-14天,P<0.05);以Child-Pugh分級(jí)分層比較,輸血漿組Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)患者平均住院天數(shù)分別長(zhǎng)于未輸血漿組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23天 vs8天,15.5天 vs10天,P<0.05),Child-Pugh C級(jí)患者兩組間平均住院天數(shù)無顯著差異(P>0.05)。
　

10、　11)11家醫(yī)院收治的肝硬化患者Child-Pugh評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);各醫(yī)院輸注血漿的比例最高為31.8%,最低5.3%,各醫(yī)院間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　結(jié)論:
　　1)本研究是我國(guó)首次針對(duì)肝硬化患者開展多中心的輸血現(xiàn)狀調(diào)查。發(fā)現(xiàn)了肝硬化血漿輸注的現(xiàn)狀和問題,為后續(xù)肝硬化輸血相關(guān)臨床研究提供了線索,最終為肝硬化單病種標(biāo)準(zhǔn)輸血方案的制定奠定基礎(chǔ)和依據(jù)。
　　2)本調(diào)查中登記報(bào)告的輸血

11、不良反應(yīng)僅1例,可能與臨床實(shí)際情況不符合,提示我國(guó)尚缺乏《輸血反應(yīng)調(diào)查和處理指南》,亟待國(guó)家制訂相應(yīng)指南和建立中國(guó)的輸血危害監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)。
　　3)我國(guó)肝硬化血漿高比率的預(yù)防性輸注值得我們高度關(guān)注,其血漿輸注是否合理、與患者預(yù)后和傳染經(jīng)血感染疾病的影響,亟待我們通過加強(qiáng)隨訪調(diào)查、針對(duì)性開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)以進(jìn)一步深入探究。
　　4)傳統(tǒng)的凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)不能