507例急性腎損傷臨床與預(yù)后分析.pdf

1、研究背景:
　　急性腎損傷(AcuteKidneyInjury，AKI)是由多種原因引起的一種臨床綜合征，可見于臨床各科室，發(fā)病率逐年升高，死亡率居高不下，延長了住院時間和增加住院耗費，并且嚴(yán)重影響到患者的長期預(yù)后，是發(fā)展為慢性腎臟病的重要危險因素。目前以ICU為主導(dǎo)的關(guān)于AKI的預(yù)后研究，相當(dāng)一部分集中在2005年AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)提出以前，其中AKI病因相對單一，而且定義標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，病例數(shù)較少，結(jié)論也不甚一致。考慮到AKI病因的

2、多樣性，這些研究常不能真實反映AKI的預(yù)后評價。
　　腎臟替代治療(RRT)是AKI治療的重要組成部分。但RRT在AKI治療的基本原則目前仍未確立，包括RRT的最佳適應(yīng)證、選擇何種方式、治療劑量和開始治療的最佳時機等。
　　本研究回顧性地收集北京協(xié)和醫(yī)院2000-2005年共507例資料完整的AKI患者，分析與AKI預(yù)后相關(guān)的臨床資料，提出影響AKI預(yù)后的危險因素，評判不同病因?qū)KI預(yù)后的影響，建立預(yù)測AKI預(yù)后的模型;對

3、其中接受RRT的102例AKI患者進一步分析，篩選決定RRT合適時機的重要指標(biāo)，為評判RRT合適時機提供一些線索。
　　研究目的:
　　1.分析影響AKI預(yù)后的危險因素，評判不同病因?qū)KI預(yù)后的影響，建立預(yù)測AKI預(yù)后的模型;
　　2.對接受RRT的AKI患者分析并篩選決定RRT合適時機的重要指標(biāo)，為評判RRT合適時機提供一些線索;
　　3.為今后研究做鋪墊:計劃分析2007-2012年協(xié)和醫(yī)院AKI病例，對比

4、該研究，評估AKIN標(biāo)準(zhǔn)的提出對我院AKI診治的影響。
　　研究方法:
　　從2000年1月至2005年12月間所有在北京協(xié)和醫(yī)院住院的200739例患者中選出507例經(jīng)臨床確診、資料完整的急性腎衰竭病例，逐一查閱病例，收集其基本信息、重要化驗指標(biāo)、AKI并發(fā)癥和臟器障礙情況;定義腎功能未愈或死亡為預(yù)后不良。發(fā)掘影響AKI預(yù)后的危險因素，評判不同病因?qū)KI預(yù)后的影響。對其中102例資料完整的接受RRT的AKI患者進一步分析

5、RRT起始時的臨床資料和預(yù)后的關(guān)系，篩選決定RRT合適時機的重要指標(biāo)。統(tǒng)計方法:連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。統(tǒng)計軟件為SPSS20.0軟件(IBM，USA)。主要統(tǒng)計方法包括t檢驗、卡方檢驗、單因素相關(guān)分析和Logistic回歸分析等。
　　研究結(jié)果:
　　1.急性腎損傷患者的臨床特征
　　507例患者中男性比例高于女性（男女比例1.46∶1），平均年齡52.16±19.84歲;AKI住院患

6、者廣泛分布于北京協(xié)和醫(yī)院大多數(shù)臨床科室，按發(fā)病率從高至低，全院一半以上的AKI發(fā)生在腎內(nèi)科(28.2％)、重癥監(jiān)護室(12.8％)、綜合內(nèi)科(7.9％)和心內(nèi)科(6.9％)。以出院日期為觀察終點，AKI患者的整體死亡率為45.8％,ICU的死亡率最高(76.9％)，其次為心外科(75.0％)，免疫科(72.2％)和腫瘤科(71.4％)。AKI病因方面，230例(45.4％)患者的AKI是單純腎前性因素，221例(43.6％)為單純腎性因

7、素，18例(3.6％)為單純腎后性因素，其余38例(7.5％)為復(fù)合因素。
　　2.AKI的預(yù)后分析
　　根據(jù)預(yù)后不同將AKI患者分為預(yù)后良好組（253例）和預(yù)后不良組（254例）。兩組患者在AKIN各分期的構(gòu)成均無顯著差別(P=0.773)，但同一AKIN分期中，預(yù)后良好組的病因以腎小球疾病和容量不足為主，預(yù)后不良組以重癥感染和心衰低灌注為主。將30余項臨床資料進行單因素Logistic回歸分析，篩選出影響預(yù)后的25個因素

8、，進一步排除多重共線性后，通過多因素Logistic回歸分析建立了4個預(yù)后分析模型。4個模型Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗均為P＞0.5，均具有高度的敏感性(＞86％)、特異性(＞86％)和預(yù)測準(zhǔn)確度(＞85％)，同時均具備93％以上的ROC曲線下面積。模型解析得:MODS、酸中毒、高齡、基礎(chǔ)肌酐水平偏高、少尿和炎癥因子升高為影響到預(yù)后的危險因素;血白蛋白和血紅蛋白是保護性因素;重癥感染導(dǎo)致的AKI預(yù)后極差;小管間質(zhì)疾病、容

9、量不足而引發(fā)的AKI預(yù)后相對較好。
　　3.不同年齡段患者的比較
　　按年齡層分組:年輕組146例(28.8％)，中年組172例(33.9％)，老年組189例(37.3％)。老年組死亡率顯著高于年輕組（P＜0.001)。病因分析發(fā)現(xiàn)，老年組發(fā)病以腎前性因素為主，年輕組以腎性因素為主，中年組居其中，腎前性和腎性因素都有。老年組患者基礎(chǔ)疾病較多，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病的發(fā)病率顯著高于其余年齡組，心功能不全和COPD患病

10、也顯著高于年輕組（P＜0.05）。同時發(fā)現(xiàn)老年患者比年輕患者更容易發(fā)生酸中毒(P=0.004)，老年組MODS的發(fā)生率明顯高于年輕組(P＜0.001)和中年組(P=0.002)。
　　4.RRT起始時機對預(yù)后的影響
　　分析開始RRT時的臨床指標(biāo)和預(yù)后的相關(guān)性，從開始RRT時患者的血清肌酐、尿素氮、尿量、TCO2、血鉀和AKI持續(xù)時間等指標(biāo)中，篩選出與預(yù)后相關(guān)的TCO2和尿量。主觀界定本研究早期RRT的標(biāo)準(zhǔn)為TCO2＞22.

11、2mmol/L和尿量＞600ml/d，進一步分析發(fā)現(xiàn)同時滿足TCO2＞22.2mmol/L和尿量＞600ml/d的患者，其預(yù)后不良的構(gòu)成反而超過單純TCO2＞22.2mmol/L或單純尿量＞600ml/d的患者，從而推論可能存在比尿量、TCO2更強的影響預(yù)后的因素。進一步的Logistic多因素分析結(jié)果顯示，僅MODS一項進入預(yù)后模型，其敏感度78.8％，特異度78.0％，預(yù)測準(zhǔn)確性達(dá)87.3％。ROC曲線下面積為0.809。Hosme

12、r-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P=0.295。由此推論RRT時是否存在MODS是患者預(yù)后的關(guān)鍵。
　　研究結(jié)論:
　　1.病因?qū)KI臨床結(jié)局的影響十分重要;重癥感染導(dǎo)致的AKI預(yù)后極差，小管間質(zhì)疾病、容量不足而引發(fā)的AKI預(yù)后相對較好。
　　2.存在MODS和合并酸中毒是影響AKI預(yù)后的最強危險因素;高齡、基礎(chǔ)肌酐水平偏高、少尿和炎癥因子升高均為影響到預(yù)后的重要危險因素;較高的血白蛋白和血紅蛋白是AKI預(yù)后的保護性