再生障礙性貧血患者接受不同干細(xì)胞來源及不同供者移植療效的比較.pdf

1、研究背景:再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是一種骨髓造血功能衰竭癥，以骨髓造血功能低下和血細(xì)胞減少為特征，表現(xiàn)為貧血、出血、反復(fù)發(fā)熱或感染。根據(jù)英國指南AA分為重型再生障礙性貧血（severe AA，SAA）、極重型再生障礙性貧血(verySAA，VSAA)和非重型再生障礙性貧血(non SAA，NSAA)。SAA和VSAA一旦確診后應(yīng)立刻進(jìn)行特異性的治療，否則大部分患者會(huì)在確診后的1～2年內(nèi)死于感染和（或）出血的

2、并發(fā)癥。一線治療包括造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)和免疫抑制劑治療(immunosuppressive therapy，IST)兩種方式。
　　標(biāo)準(zhǔn)的IST方案為抗人胸腺免疫細(xì)胞球蛋白(ATG)聯(lián)合環(huán)胞菌素(CsA)，適合于有輸血依賴的NSAA或年齡在40歲以上的SAA患者或40歲以下但無相合同胞供者的AA患者，其血液學(xué)緩解率約60％～80％，5年生存率約

3、75％。其療效主要受到緩解率低、起效等待時(shí)間長、復(fù)發(fā)率高、再次緩解率低、有克隆演變風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)因素限制。而HSCT是目前唯一可徹底治愈AA的治療手段，AA的HSCT始于20世紀(jì)70年代，最初的長期緩解率僅為50％，移植成功的主要阻礙是植入失敗(graft failure，GF)、移植物抗宿主病(graftversus host disease，GVHD)。隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前40歲以下的SAA和VSAA患者接受人類白細(xì)胞抗原(huma

4、n leucocyte antigen，HLA)全相合的同胞供者(matchedsibling donor，MSD) HSCT的長期治愈率達(dá)75％～90％。
　　對于無同胞全相合供者而接受IST失敗的SAA患者，UD-HSCT是其選擇的治療方法之一，尤其是當(dāng)有HLA全相合無關(guān)供者時(shí)。近期，WPSAA-EBMT對在2005年至2009年期間接受MSD-HSCT(n=940)和MUD-HSCT(n=508)的SAA患者（全相合包括8/

5、8位點(diǎn)和10/10位點(diǎn)相合）進(jìn)行了回顧性的分析以比較兩者的療效，結(jié)果表明與MSD-HSCT相比，SAA患者接受MUD-HSCT的Ⅱ～Ⅳ級aGVHD和cGVHD發(fā)生率顯著增高，兩者生存率相似，但多因素分析提示PBSC作為移植物是移植后生存預(yù)后不良的最顯著的因素。然而，國內(nèi)受限于相關(guān)的政策規(guī)定，只允許采集無關(guān)供者的PBSC作為移植物，這無疑制約了AA患者的UD-HSCT療效。此外，移植物排斥、GVHD等也是制約UD-HSCT的療效的重要因素

6、。那么，這些影響SAA患者HSCT療效的因素，尤其是無關(guān)供者以PBSC作為移植物，是否有改善的方法呢？
　　當(dāng)SAA患者IST失敗而同時(shí)缺乏合適的同胞及無關(guān)供者而時(shí)，Haplo-HSCT成為治療SAA患者的另一選擇。盡管尋找供者的快速性和供者存在的普遍性是Haplo-HSCT的主要優(yōu)點(diǎn)，但移植排斥、GVHD和移植后免疫重建遲緩是移植成功的主要障礙，且顯著影響移植的生存率。目前一些關(guān)于移植物去T細(xì)胞的移植策略研究正在探索中，但是，除

7、此之外是否還有其他進(jìn)一步提高Haplo-HSCT療效的方法呢？
　　近年來隨著對間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)生物學(xué)特性研究的不斷深入，使得其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。MSCs是一種多功能的非造血前體細(xì)胞，主要存在于骨髓，在脂肪、胎盤、胎肝、臍帶血等其他組織器官中也有少量存在。目前研究表明MSCs具有低免疫原性、造血支持和免疫調(diào)節(jié)等特性，并已經(jīng)開始試驗(yàn)性地應(yīng)用于臨床HSCT中以改善移植受者骨

8、髓微環(huán)境、促進(jìn)造血植入、預(yù)防或治療GVHD。近年來，多家研究中心報(bào)道了SAA患者接受無關(guān)供者或親緣單倍體供者的HSCT聯(lián)合MSCs輸注的研究，結(jié)果表明AA患者HSCT過程中聯(lián)合MSCs輸注的是可行的、有效的，但目前的報(bào)道均為個(gè)案的或小樣本的研究。那么，這些選擇性供者（全相合或少個(gè)位點(diǎn)不相合無關(guān)供者、同胞供者多位點(diǎn)不相合或單倍體供者）HSCT聯(lián)合MSCs輸注的可行性和療效仍有待前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究證實(shí)。
　　目的:比較同

9、胞供者PBSC聯(lián)合BM移植與PBSC移植治療SAA的療效;探討選擇性供者HSCT聯(lián)合骨髓MSCs(bone marrow MSCs，BMSCs)輸注治療SAA的可行性以及療效，為臨床對SAA患者行HSCT選擇干細(xì)胞類型、改善選擇性供者移植方案提供參考。
　　方法:(1)回顧性地分析2003年10月至2014年1月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院6家醫(yī)院血液科

10、診斷SAA并接受同胞供者PBSC聯(lián)合BM移植或PBSC移植的可評估的65例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為或近似于Camitta診斷標(biāo)準(zhǔn)。PBSC+BM組33例，PBSC組32例，預(yù)處理方案采用環(huán)磷酰胺(CY)+ATG±氟達(dá)拉濱(Flu)±白消安(Bu);GVHD預(yù)防方案為CsA+短療程甲氨蝶呤(MTX)±霉酚酸酯(MMF)。PBSC+BM組和PBSC組回輸CD34+細(xì)胞中位數(shù)分別為5.70(1.36～22.93)×10^6/kg和4.80(1.30～

11、9.66)×10^6/kg。(2)前瞻性設(shè)計(jì)選擇性供者HSCT聯(lián)合第三方BMSCs輸注治療SAA的多中心臨床研究方案，分析2013年5月至2015年3月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院和南方醫(yī)院3家醫(yī)院已完成的選擇性供者HSCT的可評估病例22例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為或近似于Camitta診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者知情同意并簽署知情同意書者。22例患者中18例為SAA，4例為VSAA;其中位年齡29(8～50)歲，19例患者接受親緣供者單倍體相合

12、移植，3例患者接受無關(guān)供者移植。親緣供者單倍體相合移植預(yù)處理方案為BU+CTX+ATG，GVHD預(yù)防方案為CsA+短療程MTX+MMF，移植物為PBSC±BM;無關(guān)供者移植預(yù)處理方案:Flu+CTX+ATG，GVHD預(yù)防方案為CsA+短療程MTX，移植物為PBSC。22例患者回輸CD34+細(xì)胞中位數(shù)為4.28(0.47～11.15)×10^6/kg，分別于移植當(dāng)天和第14天靜脈回輸?shù)?方供者BMSCs一次，劑量為1～10×10^6/kg

13、。(3)采用SPSS13.0(Chicago，IL，USA)軟件統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，定性資料用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，定量資料用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)，總體生存(OS)和無事件生存(EFS)的生存分析統(tǒng)計(jì)采用Kaplan-Meier生存曲線法和log-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。
　　結(jié)果:(1) PBSC+BM組和PBSC組的中性粒細(xì)胞(ANC)植入中位時(shí)間為14(8～23)天和12(8～18)

14、天(P=0.051)、血小板(PLT)植入中位時(shí)間分別為18(9～39)天和19(10～30)天(P=0.818);移植物的不同對植入失敗(GF)的發(fā)生率無影響，PBSC+BM組和PBSC組的GF分別為3.0％、6.3％(P=0.613)。與PBSC組相比，PBSC+ BM組Ⅱ～Ⅳ級aGVHD(21.9％ vs3.0％，P=0.027)和造血恢復(fù)不良(poor graft function，PGF)(28.1％ vs6.1％，P=0.0

15、23)的發(fā)生率均顯著降低;cGVHD累積發(fā)生率分別為7.1％和17.2％(P=0.423); PBSC+BM組和PBSC組的OS分別為90.9％和84.4％(P=0.493)，而前者的EFS顯著提高(81.8％ vs50.0％，P=0.026)。(2)已完成可評估的SAA患者選擇性供者移植聯(lián)合BMSCs輸注22例，回輸BMSCs均未出現(xiàn)生命體征的異常和肝臟、腎臟以及心臟損傷等相關(guān)的不良反應(yīng);所有患者均獲得造血植入，ANC植入中位時(shí)間12

16、(8～17)天，PLT植入中位時(shí)間15.6(9～37)天;5例(22.7％)Ⅰ級aGVHD，3例(13.6％)Ⅱ級aGVHD，2例(9.1％)發(fā)生Ⅲ級aGVHD，無Ⅳ級aGVHD，Ⅱ～Ⅳ級aGVHD累積發(fā)生率為22.7％，18例患者生存超過100天，其中發(fā)生局限性和廣泛性cGVHD分別為3例(16.7％)和1例(5.6％);移植后以巨細(xì)胞病毒和EB病毒為主的感染發(fā)生率顯著增高，17例(77.3％)發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染，12例(54.5％)

17、發(fā)生EB病毒感染;移植+100天移植相關(guān)死亡率(transplantation related mortality，TRM)為18.2％，+6個(gè)月TRM為22.8％，+1年TRM為27.3％;經(jīng)過278(30～605)天的中位隨訪時(shí)間，16例患者存活，OS為72.7％。
　　結(jié)論:SAA患者接受同胞供者來源的PBSC聯(lián)合BM作為移植物進(jìn)行allo-HSCT與僅用PBSC相比，可獲得快速的造血植入，且顯著降低Ⅱ～Ⅳ級aGVHD和PG