持續(xù)腎盂恒壓灌注對兔腎損傷的實驗研究.pdf

1、背景資料： 隨著我國經(jīng)濟水平的快速提高，腎結(jié)石占泌尿系結(jié)石的比例越來越高，過去對藥物不能治療的結(jié)石則行開放手術(shù)，目前已逐漸被腔內(nèi)取石及體外碎石所替代，而且內(nèi)腔鏡在診療上尿路其它疾病也發(fā)揮著越來越大的作用。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡鏡體較粗，內(nèi)腔鏡操作腔道較寬，低壓自然滴注的灌注方法即可滿足操作要求，但擴張過程中腎實質(zhì)的撕裂及術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的高發(fā)生率限制了這一技術(shù)的推廣應(yīng)用。近年來應(yīng)用輸尿管鏡替代腎鏡進行小通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCN

2、L)得到廣泛的開展，輸尿管鏡的鏡體細小，其操作腔道狹窄，在應(yīng)用輸尿管鏡進行MPCNL時，為保持視野清晰、加快水流速度以沖出碎石，常需將灌注泵連接內(nèi)窺鏡進行高壓灌注。行經(jīng)尿道輸尿管鏡時，為保持術(shù)野清晰需不斷地向輸尿管內(nèi)灌注液體，由于輸尿管鏡鏡體與人體輸尿管直徑相差不多，且終端是腎臟，在腎臟未返流前灌注液只能通過鏡鞘與輸尿管壁之間狹窄的腔隙流入膀胱，隨著灌注時間的延長腎盂內(nèi)灌注液逐漸增多，腎盂內(nèi)壓力也會逐漸增高，當腎盂內(nèi)達到一定壓力和持續(xù)一

3、定的時間后則會出現(xiàn)灌注液逆流和外滲，甚至造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，臨床內(nèi)腔鏡手術(shù)所致腎盂內(nèi)高壓是否會造成腎臟的損害以及在逆行灌注時腎盂壓力與逆流和外滲的關(guān)系現(xiàn)有文獻尚無明確敘述。腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)與功能的基本單位，腎單位的結(jié)構(gòu)完整性是其功能的基礎(chǔ)；蛋白尿是腎臟疾病最常見的表現(xiàn)，因此我們留取尿標本測定尿蛋白以及腎組織形態(tài)學觀察評價腎臟改變。 目的： 研究兔單側(cè)輸尿管造瘺后逆行持續(xù)腎盂恒壓灌注后對腎臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，為臨床評

4、價內(nèi)腔鏡操作所致腎臟的改變提供理論依據(jù)。 方法： 分別建立左側(cè)輸尿管皮膚造口的動物模型：健康家兔50只，隨機分為5組(每組10只)，即腎盂壓力為60cmH2O的灌注組、腎盂壓力為80cmH2O的灌注組、腎盂壓力為100cmH2O的灌注組、腎盂壓力為120cmH2O的灌注組，尿動力學儀監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，灌注液采用生理鹽水，灌注時間為1小時，假手術(shù)組只造瘺不灌注。術(shù)后每天留取尿標本測定三種尿蛋白的濃度，三種尿蛋白即尿免疫球蛋白

5、(IgG)、尿白蛋白(Alb)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)；術(shù)后即刻、第3天以快速彈射式18G穿刺活檢槍在腎上極、腎凸緣、腎下極各穿刺2針，每針獲取12mm腎組織，第6天取雙側(cè)腎臟，穿刺腎臟組織平均分為兩份，一份置入10％的福爾馬林固定液內(nèi)行光學顯微鏡檢查，另一份置入2.5％電鏡專用固定液內(nèi)行透射電鏡檢查，第6天取腎臟置入10％福爾馬林固定液內(nèi)行光學顯微鏡檢查。 計量資料采用均數(shù)加減標準差((-X)±S)表示，同組術(shù)后每一天

6、尿蛋白與術(shù)前比較采用重復(fù)測量方差分析，P≤0.05為有顯著性差異，以判定術(shù)后與術(shù)前的差異，術(shù)后第一天尿蛋白各組間多重比較采用one-way方差分析，P≤0.05為有顯著性差異，判定不同壓力下尿蛋白的差異；所取腎組織標本光學顯微鏡及透射電鏡下觀察灌注組與假手術(shù)組的差別。 結(jié)果： 所有灌注兔腎術(shù)后都出現(xiàn)尿蛋白增高，統(tǒng)計分析表明灌注組術(shù)后第一天與術(shù)前相比，都有顯著性差異(P＜0.01)，灌注后尿蛋白增高，灌注各組術(shù)后第一天組間

7、比較有顯著性差異(P＜0.05)，壓力越高，尿蛋白增加越明顯；灌注后第6天后各種蛋白趨于正常(與術(shù)前無顯著性差異)，但β2-MG恢復(fù)時間稍長，80cmH2O以上壓力灌注后術(shù)后第6天所測結(jié)果與術(shù)前相比仍有顯著性差異(P＜0.05=，假手術(shù)組尿蛋白的改變其差異無統(tǒng)計學意義。 肉眼觀察：假手術(shù)組：腎臟未見明顯異常；灌注組在灌注后即刻見腎盂內(nèi)充滿灌注液，腎臟顏色逐漸變深，包膜緊張，腎臟較前增大，壓力越高改變越明顯，且隨著壓力增高及時間的

8、延長，可見腎下極、腎竇有少量灌注液滲出，部分見包膜下滲出。在壓力達到或超過100cmH2O時，19例中有16例出現(xiàn)明顯的灌注液外滲。術(shù)后再次取病理時見腎臟大小、顏色與正常腎臟無明顯差別。 光學顯微鏡下觀察：假手術(shù)組：腎小球、腎小管、腎小盞未見明顯異常，腎盂粘膜未見破口及炎細胞浸潤。灌注組：腎盂、腎盞不同程度擴張，皮髓間質(zhì)充血水腫伴有數(shù)量不等的炎細胞浸潤，且隨著壓力增高表現(xiàn)越明顯。腎單位結(jié)構(gòu)完整，但腎小球、腎小囊、腎小管擴張，且隨

9、著壓力增高高倍鏡下每個視野擴張的腎小球、腎小囊、腎小管所占的比例越來越多，擴張的程度越來越重，有明顯外滲的兔腎可見腎盂粘膜破口及腎盞腎盂交接部的離斷，腎盂粘膜可見出血灶，分葉核細胞、淋巴細胞浸潤。 透射電鏡下觀察：在灌注壓力為60cmH2O～120cmH2O時，腎小球毛細血管襻基底膜完整，在予以60cmH2O逆行腎盂灌注時即可出現(xiàn)腎小球毛細血管腔、腎小囊腔隙、近曲小管擴張，且隨著壓力的增高，擴張越明顯；部分近曲小管上皮細胞、線粒

10、體，毛細血管襻內(nèi)皮細胞等逐漸出現(xiàn)腫脹，在灌注壓力達到或超過100cmH2O后出現(xiàn)部分細胞核異染色質(zhì)增多，細胞空泡化、線粒體空泡化。 結(jié)論： 1、60cmH2O恒壓灌注1小時即出現(xiàn)腎損害，灌注壓力越高，術(shù)后尿蛋白增高越明顯，尿蛋白恢復(fù)時間越長，即灌注后出現(xiàn)腎功能損害，壓力越高損害越嚴重； 2、灌注后造成腎單位結(jié)構(gòu)病理改變，壓力越高，形態(tài)學改變越明顯，即腎臟損害越重，但腎小球基底膜連續(xù)性完整，尚屬可逆性損傷；